楊松杰 張清旭 吳曉濱 陳緒彪 邱雪立

(汕頭市中心醫(yī)院骨外二科，廣東 汕頭 515031)

深靜脈血栓(DVT)是老年下肢骨折最常見的并發(fā)癥之一〔1〕。發(fā)生DVT后少部分患者能自行消融或僅在局部發(fā)病，大部分患者則會(huì)出現(xiàn)由初始的病變部位向整個(gè)肢體的深靜脈主干擴(kuò)散的現(xiàn)象，若不能及時(shí)診斷和治療，可演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，嚴(yán)重時(shí)甚至可能并發(fā)肺栓塞，危及患者的生命〔2,3〕。血漿纖維蛋白原(Fib)是存在于血漿中的一種蛋白質(zhì)，是一種血液凝固因子〔4〕。D-二聚體(D-D)是交朕纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物，D-D水平的高低可反映凝血和纖溶系統(tǒng)的狀態(tài)〔5〕。雙下肢靜脈彩超是診斷DVT的常用方法，可通過(guò)血流顯影觀察到血管腔內(nèi)有無(wú)栓塞，具有無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性高等特點(diǎn)〔6〕。本研究旨在探討Fib、D-D檢測(cè)及雙下肢靜脈彩超診斷老年下肢骨折并發(fā)DVT的診斷價(jià)值，為臨床早期診斷DVT提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年12月至2017年7月在汕頭市中心醫(yī)院接受治療的老年下肢骨折患者94例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)過(guò)X線正側(cè)位片確診為下肢骨折；②均有明確的致傷原因；③均進(jìn)行手術(shù)治療；④均為首次骨折；⑤患者及其家屬對(duì)本研究知情同意，并在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤者；②病理性骨折者；③合并有血液疾病者；④存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；⑤合并有急性心肌梗死、腦血栓等可導(dǎo)致Fib、D-D水平異常的疾病者。術(shù)后根據(jù)下肢CT靜脈造影(CTV)確診為DVT的患者12例為觀察組，另將82例未發(fā)生DVT的患者作為對(duì)照組。對(duì)照組男52例，女30例；年齡61～85歲，平均(72.72±7.65)歲；致傷原因：高處墜落4例，撞傷16例，摔傷42例，扭傷15例，其他5例；骨折部位：髖部或股骨干32例，膝關(guān)節(jié)12例，脛腓骨干14例，踝關(guān)節(jié)或者足部24例。觀察組男8例，女4例；年齡61～85歲，平均(71.8±7.91)歲；致傷原因：高處墜落1例，撞傷2例，摔傷6例，扭傷2例，其他1例；骨折部位：髖部或股骨干5例，膝關(guān)節(jié)2例，脛腓骨干1例，踝關(guān)節(jié)或者足部4例。兩組患者的性別、年齡、致傷原因、骨折部位等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可行組間比較。

1.2檢測(cè)方法 術(shù)前采用彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭PHILIPS公司，型號(hào)：IU22)對(duì)所有患者進(jìn)行檢測(cè)，探頭頻率5～10 MHz，根據(jù)骨折情況確定合適的體位，沿各段靜脈解剖分布走向，自上而下進(jìn)行掃查，觀察患者血流緩滯情況，計(jì)算血流緩滯率。術(shù)前和術(shù)后3 d抽取空腹靜脈血5 ml，加入EDTA進(jìn)行抗凝處理，3 500 r/min離心10 min，離心半徑12 cm，提取上清液，置于-20℃保存待測(cè)。采用全自動(dòng)血凝分析儀(日本Sysmex公司，型號(hào)：CS-5100)檢測(cè)Fib及D-D水平，定量檢測(cè)Fib采用凝固法，D-D采用免疫比濁法，相關(guān)試劑由西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)，相關(guān)步驟均嚴(yán)格參照試劑盒內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行。計(jì)算術(shù)后3 d Fib、D-D的敏感度和特異性，其中D-D的檢測(cè)值較術(shù)前值升高15倍以上為陽(yáng)性，15倍以下為陰性。Fib檢測(cè)值較術(shù)前升高50%為陽(yáng)性，不足50%為陰性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組雙下肢靜脈彩超結(jié)果比較 雙下肢靜脈彩超檢測(cè)顯示，觀察組血流緩滯率為41.67%(5/12)，顯著高于對(duì)照組的10.98%(9/82)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.779，P=0.005)。

2.2兩組血漿Fib、D-D水平比較 兩組術(shù)前血漿Fib、D-D水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d對(duì)照組血漿Fib、D-D水平與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組血漿Fib、D-D水平均較術(shù)前明顯升高(P<0.05)。見表1。

2.3血漿Fib、D-D診斷DVT的價(jià)值 聯(lián)合檢測(cè)的敏感度(90.24%)和特異性(91.67%)顯著高于Fib、D-D單獨(dú)檢測(cè)(P<0.05)，而Fib、D-D單獨(dú)檢測(cè)的敏感度(75.61%，76.83%)和特異性(66.67%，75.00%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組血漿Fib、D-D水平比較

與同組術(shù)前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后3 d比較：2)P<0.05

3 討 論

DVT發(fā)生原因主要是由于老年患者各項(xiàng)身體功能下降明顯，從而導(dǎo)致其靜脈壁上的纖維蛋白活性也急劇下降，增加DVT發(fā)生率；同時(shí)老年人血小板反應(yīng)性高，凝血因子活性高，在靜脈擴(kuò)張時(shí)易出現(xiàn)下肢血流淤滯，且老年下肢骨折患者術(shù)后恢復(fù)較慢，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致下肢靜脈的回流長(zhǎng)時(shí)間受阻，以上各種因素綜合作用也增加了老年下肢骨折患者并發(fā)DVT的概率〔7〕。在DVT的發(fā)病早期，由于靜脈系統(tǒng)存在數(shù)量較多的側(cè)支循環(huán)，在血栓形成的初期并不會(huì)對(duì)靜脈血的順利回流形成太大阻礙，因此，此時(shí)的患者通常無(wú)特異性癥狀；當(dāng)血栓蔓延到一定長(zhǎng)度，直至能夠堵塞側(cè)支循環(huán)近遠(yuǎn)端開口時(shí)，患者的靜脈血回流出現(xiàn)阻礙，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等癥狀，但此時(shí)患者的病情往往已經(jīng)較為嚴(yán)重，可能會(huì)出現(xiàn)栓子脫落導(dǎo)致阻塞肺動(dòng)脈的現(xiàn)象，從而危及患者生命〔8，9〕。在DVT初期血栓尚未機(jī)化時(shí)，血栓還可溶解，因此可進(jìn)行溶栓治療；但當(dāng)血栓機(jī)化后，溶栓藥物的作用明顯下降，且機(jī)化的血栓與靜脈管壁沾粘緊密，手術(shù)取栓可能會(huì)對(duì)靜脈壁造成更大的損傷，引發(fā)更大范圍的血栓形成〔10，11〕，由此可見，早期診斷對(duì)DVT患者的治療意義重大。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后短期內(nèi)并發(fā)DVT的患者血漿Fib、D-D水平將會(huì)明顯升高，而未并發(fā)DVT的患者血漿Fib、D-D水平不會(huì)有明顯的變化，提示臨床上可通過(guò)檢測(cè)老年下肢骨折的血漿Fib、D-D水平來(lái)預(yù)測(cè)其發(fā)生DVT的可能性。血流緩慢、靜脈壁損傷以及高凝狀態(tài)是DVT形成的重要因素，F(xiàn)ib是血漿中含量最高的凝血因子，具有聚合作用，是除紅細(xì)胞之外與血液黏度最重要的指標(biāo)。血漿Fib水平增高可以增加血漿黏度，改變血液流變學(xué)指標(biāo)，進(jìn)而改變剪切力大小，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，促進(jìn)血栓形成。同時(shí)血小板膜上具有大量的Fib黏著受體，F(xiàn)ib分子上有6個(gè)結(jié)合位點(diǎn)，不同的結(jié)合位點(diǎn)可與不同的血小板受體結(jié)合，進(jìn)而促進(jìn)血小板聚集，可見高水平的Fib可通過(guò)促進(jìn)血小板聚集性來(lái)促進(jìn)血栓形成。D-D是血栓網(wǎng)狀組分交聯(lián)纖維蛋白的特定降解產(chǎn)物，其水平可反映纖溶酶和凝血酶的活性。在正常人體內(nèi)，血液中的D-D水平含量較低〔12〕，當(dāng)血液中的D-D水平異常升高時(shí)，則說(shuō)明凝血纖溶系統(tǒng)被激活，提示體內(nèi)有著較為頻繁的纖維蛋白降解過(guò)程，患者在發(fā)生骨折后，血管損傷可激活內(nèi)源凝血系統(tǒng)，同時(shí)骨組織中所含的凝血活酶、組織因子被釋放到血液中，進(jìn)而啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，兩者綜合作用導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，進(jìn)而將促進(jìn)DVT的發(fā)生。胡欽勝等〔13〕研究顯示，全髖置換術(shù)后并發(fā)DVT的患者其血漿Fib、D-D水平明顯高于術(shù)前，與本研究結(jié)果相符。另外本研究還顯示，在術(shù)前行彩超檢查能有效檢測(cè)出其發(fā)生DVT的可能性。骨折后，肢體組織由于遭受到創(chuàng)傷，易引發(fā)淤血及炎癥反應(yīng)等，從而將造成肢體腫脹、淋巴回流障礙，進(jìn)而導(dǎo)致肢體水腫，而水腫的癥狀與DVT的臨床癥狀極易混淆，容易延誤治療，未能及時(shí)治療可引起肺栓塞進(jìn)而威脅患者生命，所以早期診斷對(duì)DVT患者的治療意義重大〔14〕。靜脈造影為常用的創(chuàng)傷性檢查方式，其可用于輔助DVT進(jìn)行早期診斷，但價(jià)格昂貴，同時(shí)有些患者可能存在對(duì)造影劑過(guò)敏現(xiàn)象，將對(duì)患者造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和身心負(fù)擔(dān)；彩色多普勒超聲是臨床多用于上肢體血管等的一種檢查方式，相比靜脈造影，其具有更高的準(zhǔn)確性，同時(shí)還可做到實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)應(yīng)用，因此臨床多用彩色多普勒超聲替代靜脈造影以輔助DVT進(jìn)行早期診斷。靜脈內(nèi)膜損傷、血液高凝以及靜脈血流滯緩等是下肢深靜脈血栓的主要原因，骨折后，由于患者需保持下肢的靜置狀態(tài)，因此一般都需長(zhǎng)期臥床，從而將造成下肢血液流速比較緩慢，同時(shí)肢體在遭受創(chuàng)傷后，易產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，兩者同時(shí)作用致使血液發(fā)生高凝后易引發(fā)DVT〔15，16〕。本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于老年下肢骨折并發(fā)DVT有較高的診斷價(jià)值。