杜大軍

信陽市中心醫(yī)院腫瘤外科，河南 信陽464000

食管是連接咽部和胃部的消化管。近年來，隨著人們生活環(huán)境及生活習(xí)慣的改變等，食管癌的發(fā)病率逐年升高，全球每年有超過30萬食管癌患者死亡，并且世界各地的食管癌發(fā)病率差異較大，國(guó)際之間差異高達(dá)16倍[1]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，在整個(gè)亞洲地區(qū)，中國(guó)食管癌的發(fā)病率和病死率均居第1位；在中國(guó)，食管癌的病死率居所有惡性腫瘤的第2位[2]。目前，關(guān)于食管癌的發(fā)病機(jī)制與形成原因尚未明確，臨床對(duì)早期和中期食管癌的治療仍以手術(shù)及放化療為主；對(duì)于晚期食管癌主要采取新輔助化療聯(lián)合手術(shù)及術(shù)后放化療等綜合治療。但相關(guān)研究結(jié)果表明，傳統(tǒng)的食管癌根治手術(shù)具有創(chuàng)傷大、愈合不美觀等缺點(diǎn)，術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)69.6%～81.2%，住院期間患者的病死率達(dá)4.3%[3]，因此尋找一種與傳統(tǒng)的食管癌根治手術(shù)具有相同預(yù)后效果，同時(shí)還可徹底進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的臨床手術(shù)十分必要。近年來，外科微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，其中胸腔鏡的使用已經(jīng)在國(guó)內(nèi)很多大醫(yī)院落實(shí)。目前，關(guān)于在胸腔鏡下切除腫瘤的術(shù)中指標(biāo)以及對(duì)氣管等損傷的報(bào)道較多，但關(guān)于患者術(shù)后并發(fā)癥、累及肺部等情況的研究較少。本研究通過回顧性分析150例食管癌患者的病歷資料，對(duì)胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)中指標(biāo)進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2015年4月于信陽市中心醫(yī)院接受治療的150例食管癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①國(guó)際腫瘤TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期，且為胸中段食管癌；②體力狀態(tài)評(píng)分（ECOG）為0～2分；③心肺功能良好；④術(shù)前未行放化療；⑤吸煙患者已常規(guī)戒煙1～2周；⑥病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輔助檢查確認(rèn)有腦、肺、肝臟、骨、鎖骨上淋巴結(jié)及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的任何1項(xiàng)者；②手術(shù)前后有未控制的高血壓、糖尿病等慢性疾病者；③有胸膜炎或右胸部手術(shù)史者。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為聯(lián)合組和對(duì)照組，其中聯(lián)合組61例，采用胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療；對(duì)照組89例，采用傳統(tǒng)的食管癌根治手術(shù)治療。聯(lián)合組患者中，男43例，女18例；年齡41～78歲，平均（61.25±8.64）歲。對(duì)照組患者中，男62例，女27例；年齡44～81歲，平均（60.73±9.37）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

聯(lián)合組患者采用胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除術(shù)治療。術(shù)前麻醉：?jiǎn)吻粴夤懿骞苄腥盱o脈復(fù)合麻醉，同時(shí)雙肺通氣，氣胸壓力保持在6 cm水柱。胸腔鏡手術(shù)：在患者左側(cè)俯位15°～30°放入1.5 cm的Trocar作為觀察孔，與氣腹管相連引入CO2制造成壓力為6 cm的水柱。同時(shí)密切關(guān)注患者靜脈壓與動(dòng)態(tài)血壓的變化，在腋中線即第4肋間放入1.2 cm的Trocar主要操作孔，在孔的腋后線和肩腳下線之間的第7和第9肋間放入0.5、1.2 cm的副操作孔，手術(shù)操作者處于患者左側(cè)，先使電凝鉤背側(cè)在奇靜脈上方沿脊柱，面?zhèn)妊刂宰呱窠?jīng)切開縱隔胸膜并游離到右側(cè)部位喉返神經(jīng)，使用超聲刀離斷食管滋養(yǎng)血管，并清掃淋巴結(jié)。腹腔鏡手術(shù)：腹腔鏡手術(shù)操作在外科醫(yī)師的幫助下建立開放性人工氣腹，減少患者腹腔臟器受損概率。利用腹腔鏡視野分別在鎖骨中線和臍上3 cm處、腋前線和臍上5 cm處分別放入1.2 cm Trocar主操作孔，在左腋前線和臍上5 cm、劍突分別放入5 mm Trocar副操作孔，手術(shù)者位于患者右側(cè)探測(cè)腹腔，使患者右傾30°離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈、腹段食管周圍腹膜。使患者左傾30°，清掃患者胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)送至病理科。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的食管癌根治手術(shù)治療?；颊咝腥砺樽恚诘?肋間取15～20 cm長(zhǎng)的切口，游離食管，檢查胸腔內(nèi)部情況，同時(shí)清掃胸部的淋巴結(jié)；在腹部的正中位置取15 cm長(zhǎng)切口，游離胃部，同時(shí)清掃腹部的淋巴結(jié)；在頸部的胸骨位置取5 cm長(zhǎng)弧形切口，自賁門上方切斷食管；食管移到主動(dòng)脈弓之上，清掃淋巴結(jié)，采用機(jī)械法進(jìn)行頸段食管段與胃底部吻合手術(shù)。采用電話的方式對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪日期截至2016年4月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較聯(lián)合組與對(duì)照組患者的術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后氣管是否切開、吸痰次數(shù)、抗生素使用情況、術(shù)后積液引流量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo)的比較

聯(lián)合組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；聯(lián)合組患者的術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量及切口長(zhǎng)度均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較（±s）

2.2 胸腔積液引流量、抗生素使用情況及住院天數(shù)的比較

聯(lián)合組患者的住院天數(shù)、抗生素使用天數(shù)均短于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的第2天和第3天胸腔積液引流量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的胸腔引流量、抗生素使用天數(shù)和住院天數(shù)的比較（±s）

表2 兩組患者的胸腔引流量、抗生素使用天數(shù)和住院天數(shù)的比較（±s）

2.3 氣管切開及氣管鏡吸痰情況的比較

術(shù)后聯(lián)合組與對(duì)照組患者的氣管切開率、氣管鏡吸痰率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者氣管切開、氣管鏡吸痰情況的比較[ n（%）]

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及生存情況的比較

截至隨訪結(jié)束，兩組患者均行6～30個(gè)月隨訪。聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為23.0%（14/61），低于對(duì)照組的28.1%（25/89），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.371，P=0.042）；術(shù)后并發(fā)癥以肺部感染為主，聯(lián)合組與對(duì)照組發(fā)生肺部感染的例數(shù)分別為7例和15例。聯(lián)合組術(shù)后有2例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，1例患者死亡；對(duì)照組術(shù)后有3例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，2例患者死亡。

3 討論

近年來，中國(guó)食管癌的發(fā)病率與病死率均逐年增高，已經(jīng)成為惡性腫瘤中的第二大殺手。食管癌的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但是相關(guān)研究表明，吸煙、飲酒以及不良的飲食習(xí)慣是食管癌高發(fā)的重要因素[4-6]。在中國(guó)，食管癌以鱗癌為主，早期食管癌患者吞咽食物時(shí)有異物感，吞咽不順，當(dāng)出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難時(shí)一般代表著晚期食管癌的發(fā)生[7-8]。采取開胸的方式進(jìn)行食管癌手術(shù)時(shí)，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后較難恢復(fù)，由于胸廓被切開，導(dǎo)致患者呼吸道損傷等常見并發(fā)癥發(fā)生率較高，而且患者術(shù)后5年的生存率僅為31.2%[9-10]。隨著腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展和完善，相關(guān)研究表明，腔鏡下食管癌微創(chuàng)食管切除的安全性是可以保證的，該方式可以減輕患者的疼痛，術(shù)后恢復(fù)快，而且還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[11-13]。胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡切除是對(duì)食管癌患者創(chuàng)傷最小的微創(chuàng)手術(shù)，但是操作起來有一定的難度，因此基層醫(yī)院的使用率較低，目前關(guān)于胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除術(shù)的研究數(shù)據(jù)仍較少。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除術(shù)的安全性較好。近年來，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在外科的發(fā)展十分迅速，胸腔鏡手術(shù)運(yùn)用現(xiàn)代高科技攝像技術(shù)和成熟的手術(shù)器械配備，利用微小切口進(jìn)行相關(guān)精細(xì)化操作。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可以放大手術(shù)視野，能夠使手術(shù)者在準(zhǔn)確清晰的視野中盡可能地降低對(duì)患者的傷害，成功完成手術(shù)[14]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.01），與相關(guān)研究結(jié)果一致[15]，表明胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是相對(duì)安全的。食管癌外科手術(shù)后常發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)常會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，患者的身體狀況等也會(huì)受到威脅。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組與對(duì)照組術(shù)后均有肺部感染的發(fā)生，但經(jīng)對(duì)癥治療后均有好轉(zhuǎn)。術(shù)前加強(qiáng)肺功能鍛煉，充分的術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備，術(shù)中最大可能地保護(hù)肺部組織，術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理等措施可有效預(yù)防術(shù)后肺部感染的發(fā)生。

綜上所述，胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除術(shù)不僅與傳統(tǒng)的食管癌根治手術(shù)具有同樣的手術(shù)效果，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率還低于傳統(tǒng)的食管癌根治手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、安全性好等優(yōu)點(diǎn)。