梁彥玲，崔付超，姬廣森

鄭州市第六人民醫(yī)院肝病科，鄭州450007

原發(fā)性肝癌是臨床常見的一種惡性腫瘤，其特點(diǎn)為惡性程度較高、侵襲性較強(qiáng)、患者預(yù)后差、病死率較高，是中國(guó)目前發(fā)病率高且難以治療的惡性腫瘤之一。近些年來(lái)，肝癌的病死率有明顯的上升趨勢(shì)，中國(guó)乙型肝炎病毒的攜帶者約有1.3億，每年經(jīng)母嬰傳播被感染的新生兒接近110萬(wàn)[1-3]。當(dāng)前，原發(fā)性肝癌的治療主要是放射性治療、介入治療、手術(shù)治療、化學(xué)藥物治療和生物免疫細(xì)胞治療等。其中手術(shù)治療是原發(fā)性肝癌的首選療法，但原發(fā)性肝癌的起病較為隱匿，且手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率較高。而使用經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化學(xué)栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、肝動(dòng)脈插管化療，在治療不能通過(guò)手術(shù)切除的肝癌方面，取得了較好的療效。據(jù)相關(guān)研究顯示，介入化療栓塞法不僅可以控制局部腫瘤的發(fā)生，還可以明顯提高患者的生存率[4]。目前，介入治療方法已被認(rèn)為是晚期肝癌和不可切除肝癌治療的首選療法。但由于主、客觀的一些影響因素，在手術(shù)治療過(guò)程中仍會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥對(duì)TACE手術(shù)的成功與否有重要的意義。因此，本文通過(guò)研究原發(fā)性肝癌患者行肝癌介入化療栓塞術(shù)的可行性和安全性情況，為臨床治療提供一些新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2015年12月在鄭州市第六人民醫(yī)院接受治療并確診為原發(fā)性肝癌的170例患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)2011版原發(fā)性肝癌診療規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，確診為原發(fā)性肝癌的患者；②參照Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]，肝功能為A級(jí)和B級(jí)的患者；③未發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移的患者；④只采用TACE介入法治療的患者；⑤所有患者具有介入手術(shù)的適應(yīng)證，并行肝癌介入化療栓塞術(shù)且病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的心、腦、腎疾病的患者；②體內(nèi)凝血功能減退的患者；③凝血功能不正常的患者。其中男性124例，女性46例；年齡 31～77歲，平均（56.13±12.07）歲；平均病程（3.27±1.82）年；發(fā)病部位：肝臟左葉27例，尾狀葉6例，右葉137例；TNM分期：Ⅰ期37例，Ⅱ期92例，Ⅲ期41例。

1.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者手術(shù)后并發(fā)癥（骨髓抑制、肝功能不全、胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱）的發(fā)生情況，并及時(shí)處理。①骨髓抑制[7]：0級(jí)，白細(xì)胞≥4.0×109/L，血紅蛋白≥110 g/L，血小板≥100×109/L；1級(jí)，白細(xì)胞（3.0～3.9）×109/L，血紅蛋白95～109 g/L，血小板（75～99）×109/L；2級(jí)，白細(xì)胞（2.0～2.9）×109/L，血紅蛋白 80～94 g/L，血小板（50～74）×109/L；3級(jí)，白細(xì)胞（1.0～1.9）×109/L，血紅蛋白65～79 g/L，血小板（25～49）×109/L；4級(jí)，白細(xì)胞＜1.0×109/L，血紅蛋白＜65 g/L，血小板＜25×109/L。②肝功能不全：檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）和其他生化指標(biāo)聯(lián)合判斷。③胃腸道反應(yīng)：出現(xiàn)食欲不振、惡心、腹痛、嘔吐和腹脹等臨床癥狀。

1.3 研究方法

依照甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）的水平分成陽(yáng)性組（AFP＞26 ng/ml）和陰性組（AFP≤26 ng/ml）；肝功能分級(jí)分為肝功能A級(jí)組和B級(jí)組；體內(nèi)腫塊形態(tài)分為彌漫型組、結(jié)節(jié)型組和巨塊型組；患者腫瘤血供分為腫塊的乏血供組和腫塊的富血供組。調(diào)查各組并發(fā)癥發(fā)生情況和之間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率和構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性肝癌患者分組情況

患者腫瘤血供中乏血供42例（24.7%），富血供128例（75.3%）；腫塊分型中彌漫型37例（21.8%），結(jié)節(jié)型63例（37.1%），巨塊型70例（41.2%）；肝功能A級(jí)105例（61.8%），B級(jí)65例（38.2%）；甲胎蛋白陽(yáng)性98例（57.6%），陰性72例（42.4%）。

2.2 原發(fā)性肝癌患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

富血供患者發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、肝功能不全發(fā)生率均明顯高于乏血供患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；不同腫塊分型患者發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和肝功能不全發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；肝功能分級(jí)為B級(jí)的患者骨髓抑制和肝功能不全發(fā)生率均明顯高于A級(jí)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

3 討論

肝細(xì)胞癌是臨床常見的惡性腫瘤，患者的預(yù)后較差是由于經(jīng)常合并肝硬化且腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)性增加迅速。冷凍術(shù)治療、射頻消融、肝移植和手術(shù)切除是治療肝細(xì)胞癌較好的療法，特別是在肝功能恢復(fù)較好和小肝癌患者中，這些方法使患者的治愈率較高[8-11]。但原發(fā)性肝癌的病因比較隱匿，手術(shù)后的復(fù)發(fā)率高。而肝癌介入化療栓塞術(shù)對(duì)患者的毒性小，周圍組織受損少，患者的病情可以得到明顯的好轉(zhuǎn)[12-15]。

本文調(diào)查顯示，患者在行肝癌介入化療栓塞術(shù)后主要發(fā)生的并發(fā)癥有骨髓抑制、肝功能不全、胃腸道反應(yīng)和發(fā)熱等。發(fā)熱一般是TACE手術(shù)后常見的并發(fā)癥，不同腫瘤血供和腫塊分型原發(fā)性肝癌患者發(fā)熱發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），巨塊型肝癌患者腫瘤組織的體積比較大，腫瘤血供動(dòng)脈明顯變粗，血供豐富，TACE時(shí)注入栓塞劑較多，栓塞更徹底，腫瘤組織細(xì)胞缺氧壞死更加顯著，腫瘤壞死的范圍較大，腫瘤壞死引起的發(fā)熱則更突出，再加上肝細(xì)胞局部組織的炎性水腫，發(fā)熱持續(xù)的時(shí)間也較長(zhǎng)。對(duì)于患者體溫低于38.5℃且沒(méi)有其他不適的患者，可以對(duì)其進(jìn)行物理降溫、靜脈補(bǔ)液，囑其多飲水；而體溫高于38.5℃的患者，應(yīng)該檢查其體內(nèi)是否有感染，進(jìn)行血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，如果確定為手術(shù)后感染，則應(yīng)使用抗生素來(lái)控制體內(nèi)的感染，注意傷口清潔，多補(bǔ)充水分，一般可順利渡過(guò)發(fā)熱期?；颊叩奈改c道反應(yīng)一般為腹痛、嘔吐、惡心等，主要是由手術(shù)后化療藥物，手術(shù)中插管操作和栓塞劑反流進(jìn)胃腸的供血?jiǎng)用}等引發(fā)的神經(jīng)反射性興奮，還有栓塞劑引起的癌組織壞死、水腫和缺血造成肝臟體積變大拉傷包膜引起的。反應(yīng)嚴(yán)重的患者，要使用胃黏膜保護(hù)劑和止吐藥物，注重口腔內(nèi)衛(wèi)生，一般可順利渡過(guò)此階段。本調(diào)查中，不同腫瘤血供、腫塊分型和肝功能分級(jí)患者，肝功能不全發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肝功能分級(jí)為B級(jí)的患者，肝臟功能儲(chǔ)備低，TACE手術(shù)以后引起肝功能不全比較明顯；腫瘤血供豐富的患者，由于注入化療藥物和栓塞劑較多，栓塞更為徹底，手術(shù)以后轉(zhuǎn)氨酶升高比乏血供組明顯；腫塊分型為彌漫型患者肝功能不全情況最嚴(yán)重，由于彌漫型肝癌腫瘤分布面積廣，使得碘酒抗癌藥物混懸劑沉積于腫塊周圍的無(wú)癌區(qū)小動(dòng)脈和細(xì)小毛細(xì)血管較多，對(duì)肝功能的損傷比較大。對(duì)于肝功能有異常和肝硬化的患者在手術(shù)前要服用一些護(hù)肝保肝的藥物，這樣會(huì)降低肝功能不全情況的發(fā)生，在護(hù)理方面應(yīng)指導(dǎo)患者多食用一些高熱量、高蛋白、低脂肪的食物，多臥床休息，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，肝功能情況一般可逐步緩解。TACE的治療雖然是局部治療，但是化療藥物在經(jīng)過(guò)肝臟后，仍然有一部分可以進(jìn)入到外周循環(huán)，致使骨髓抑制。所以，在患者進(jìn)行TACE手術(shù)后要檢查血球分析，檢測(cè)血細(xì)胞的三系變化，及時(shí)對(duì)癥治療?；颊呤中g(shù)以后都要預(yù)防受涼感冒，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理，飲食以富含維生素、高蛋白和高熱量的食物為主，多食用新鮮的蔬菜和水果，加強(qiáng)機(jī)體的免疫力，骨髓抑制的情況一般可糾正。在臨床治療中，要嚴(yán)格把握TACE手術(shù)的適應(yīng)證，防止嚴(yán)重骨髓抑制并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

表1 不同臨床特征原發(fā)性肝癌患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

原發(fā)性肝癌患者行肝癌介入化療栓塞術(shù)后，主要發(fā)生的并發(fā)癥有發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、肝功能不全和骨髓抑制，如患者手術(shù)后注意飲食，小心護(hù)理，一般可治愈這些并發(fā)癥。所以肝癌介入化療栓塞術(shù)在臨床方面還是安全可行的。