修乘波，吳剛，孫培春新野縣人民醫(yī)院普外科，河南 新野473500 河南省人民醫(yī)院普外科，鄭州450000

胃癌為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率在消化道中居首位，且逐漸趨于年輕化[1]。早期胃癌無明顯的臨床癥狀，多數(shù)患者在確診時(shí)已為進(jìn)展期，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。如何能在術(shù)中切除胃原發(fā)病灶，并將胃周圍淋巴結(jié)徹底清除，是降低患者病死率的關(guān)鍵。腹腔鏡胃癌根治術(shù)是目前臨床治療進(jìn)展期胃癌的常用術(shù)式，其對(duì)于肉眼無法辨別的微小淋巴結(jié)治療難度較大，易被遺漏，難以徹底清掃淋巴結(jié)，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[3-4]。淋巴結(jié)示蹤是采用非放射性或放射性標(biāo)記物進(jìn)行示蹤標(biāo)記淋巴結(jié)，能使示蹤的淋巴結(jié)與原來的顏色不同，進(jìn)而幫助術(shù)者對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃[5]。納米活性炭淋巴結(jié)示蹤在胃癌開腹手術(shù)中能有效提高淋巴結(jié)清掃數(shù)量，但在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中是否能達(dá)到與開腹手術(shù)相同的療效，尚不清楚[6]?；诖耍狙芯窟x擇接受治療的88例行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象，分析術(shù)前應(yīng)用納米活性炭對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療效果及淋巴結(jié)清掃的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年2月至2017年4月新野縣人民醫(yī)院收治的胃癌患者88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)病理及電子胃鏡檢查確診為胃癌；②經(jīng)CT等影像學(xué)檢查顯示，腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病灶局限；③自愿參與本次研究，且簽署知情同意書；④凝血功能正常者；⑤無手術(shù)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身營養(yǎng)狀況不佳；②心、肺等重要器官功能障礙者；③不耐受手術(shù)者；④術(shù)前接受放、化療者；⑤伴有胃部手術(shù)史者；⑥有嚴(yán)重的呼吸、心血管等系統(tǒng)疾病者；⑦認(rèn)知功能異常，依從性差者。將所有患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組44例。研究組中男30例，女14例；年齡38～78歲，平均（51.78±6.54）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18～25 kg/m2，平均（22.41±2.85）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期16例，Ⅲ期23例；腫瘤分化程度：低分化31例，中分化8例，高分化5例；腫瘤部位：胃體8例，賁門9例，胃竇27例。對(duì)照組中男28例，女16例；年齡37～79歲，平均（51.79±6.58）歲；BMI 18～25 kg/m2，平均（22.42±2.87）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期14例，Ⅲ期24例；腫瘤分化程度：低分化30例，中分化7例，高分化7例；腫瘤部位：胃體7例，賁門9例，胃竇28例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，均由同一組外科醫(yī)師完成手術(shù)。手術(shù)切除范圍：浸潤性胃癌胃切緣距離腫瘤應(yīng)在5 cm以上；局限性胃癌胃切緣距離腫瘤應(yīng)在3～4 cm以上；食管胃結(jié)合部癌食管切緣距離腫瘤應(yīng)在3 cm以上；侵犯幽門管的腫瘤，十二指腸切緣距離腫瘤應(yīng)在3 cm以上。研究組術(shù)前應(yīng)用納米活性炭混懸液注射：在1 ml 0.9%氯化鈉溶液中加入1 ml納米活性炭混懸注射液，振蕩混勻后，通過胃鏡在正常胃黏膜與腫瘤交界位置，將注射針斜行側(cè)入正常黏膜0.5 cm位置下，注射納米活性炭混懸注射液，共注射4點(diǎn)，每點(diǎn)注射0.5 ml，注射后用紗布輕輕按壓片刻，避免從針孔漏出納米活性炭混懸注射液，經(jīng)2～8 min或更久可見黏膜下黑染和黏膜隆起。對(duì)照組不注射納米活性炭混懸液。兩組術(shù)中均取新鮮的淋巴結(jié)標(biāo)本，并送至病理科，由專業(yè)人員進(jìn)行淋巴結(jié)解剖，計(jì)算對(duì)照組淋巴結(jié)清掃數(shù)量和轉(zhuǎn)移情況，計(jì)算研究組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、黑染數(shù)目以及轉(zhuǎn)移情況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組清掃微小淋巴結(jié)（＜2 mm）數(shù)、總淋巴結(jié)數(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)。兩組術(shù)后均隨訪1年，比較兩組術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。記錄研究組用藥不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)檢獲數(shù)目的比較

對(duì)照組共清掃1257枚淋巴結(jié)；研究組共清掃1730枚淋巴結(jié)，其中1007枚黑染淋巴結(jié)，黑染率為58.21%。研究組清掃平均淋巴結(jié)數(shù)和平均微小淋巴結(jié)數(shù)均明顯多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者淋巴結(jié)清掃檢獲數(shù)目的比較（±s）

表1 兩組患者淋巴結(jié)清掃檢獲數(shù)目的比較（±s）

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的比較

對(duì)照組平均淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目為（3.47±3.41）枚，研究組平均淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目為（7.52±4.93）枚，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.345，P=0.006）。對(duì)照組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為14.88%（187/1257），研究組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為19.13%（331/1730），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.201，P=0.002）。研究組黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為23.14%（233/1007），明顯高于對(duì)照組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率14.88%（187/1257），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.254，P=0.000）。

2.3 腫瘤復(fù)發(fā)率及死亡率的比較

兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)率及死亡率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)及死亡情況[ n（%）]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組中未出現(xiàn)與納米活性炭相關(guān)的不良反應(yīng)。對(duì)照組和研究組患者術(shù)后肺部感染、切口感染、腸梗阻、胃癱并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

手術(shù)根治性切除是臨床治療進(jìn)展期胃癌的首選手段，胃癌具有較高的惡性程度，易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，可經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移到其他組織，其中以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見[7-8]?；颊叩男g(shù)后生存期不僅與術(shù)中切除原發(fā)病灶有關(guān)，與區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移也有直接的關(guān)系，一旦胃癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其預(yù)后極差[9]。術(shù)中淋巴結(jié)徹底清掃數(shù)量與術(shù)后病理檢查標(biāo)本組織中淋巴結(jié)數(shù)量不僅對(duì)胃癌分期的準(zhǔn)確性有影響，還可對(duì)術(shù)后化療方案的選擇起到指導(dǎo)意義，能預(yù)判患者長期生存期[10-12]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)中對(duì)于直徑＜2 mm的微小淋巴結(jié)，肉眼無法辨識(shí)，易被遺漏，會(huì)造成淋巴結(jié)清掃不徹底，難以完成根治切除，無法解除患者病痛，術(shù)后易復(fù)發(fā)，對(duì)患者的預(yù)后造成直接的影響[13]。

納米活性炭混懸注射液為第三代納米示蹤劑的代表藥物，納米活性炭的趨向性較高[14]。納米炭團(tuán)粒是納米活性炭混懸注射液的重要成分，由助懸劑聚維酮K30、光滑活性炭顆粒、溶劑0.9%氯化鈉溶液等制成[15]。納米炭團(tuán)粒的直徑為150 nm，而淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為30～50 nm，血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為100～500 nm，在腫瘤周圍組織注射納米活性炭混懸注射液后，納米活性炭團(tuán)粒無法進(jìn)入血管，但能進(jìn)入淋巴管[16-17]。因淋巴管內(nèi)的壓力小于組織液的壓力，納米炭團(tuán)粒進(jìn)入淋巴管后可沿著淋巴系統(tǒng)行走，在淋巴結(jié)處聚集，其為黑色混懸液，但能將淋巴結(jié)染成黑色，進(jìn)而達(dá)到示蹤作用[18]。黑染的淋巴結(jié)易被術(shù)者辨認(rèn)，能使清掃難度降低，能更準(zhǔn)確地對(duì)淋巴結(jié)實(shí)施清掃。目前納米活性炭在乳腺腫瘤、甲狀腺惡性腫瘤、直腸腫瘤等疾病中廣泛應(yīng)用。在直腸腫瘤術(shù)中應(yīng)用納米活性炭示蹤淋巴結(jié)，能提高淋巴結(jié)清掃數(shù)量；因淋巴結(jié)聚集的部位常分布神經(jīng)、血管等，示蹤淋巴結(jié)可指引手術(shù)途徑，能避免術(shù)中對(duì)患者造成不必要的損傷[19]。本研究中研究組術(shù)前應(yīng)用納米活性炭示蹤，黑染淋巴結(jié)1007枚，黑染率為58.21%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[20]。研究組中清掃平均淋巴結(jié)數(shù)和平均微小淋巴結(jié)數(shù)均多于對(duì)照組，說明術(shù)前應(yīng)用納米活性炭示蹤能有效提高清掃微小淋巴結(jié)的數(shù)目，對(duì)淋巴結(jié)清掃更徹底。研究組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均高于對(duì)照組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，說明對(duì)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者應(yīng)用納米活性炭示蹤能更好地發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。研究組中未出現(xiàn)與納米活性炭相關(guān)的不良反應(yīng)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明納米活性炭的使用不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高。納米活性炭黑染淋巴結(jié)后，能降低甚至避免術(shù)者在清掃淋巴結(jié)時(shí)遺漏微小淋巴結(jié)，能較好地辨別淋巴結(jié)與周圍血管的界限，減少血管損傷，進(jìn)而降低對(duì)患者機(jī)體的損傷；還能減輕病理醫(yī)師的工作強(qiáng)度，使其能精確進(jìn)行病理分期，利于術(shù)后輔助化療等選擇。對(duì)照組中腫瘤復(fù)發(fā)率與死亡率均高于研究組，但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因本研究未對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪，難以準(zhǔn)確判定患者預(yù)后生存期，且納入樣本較少，后期需加大樣本量，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)行深入研究。綜上所述，對(duì)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)前應(yīng)用納米活性炭安全性較高，能有效提高總淋巴結(jié)、微小淋巴結(jié)以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃數(shù)目，降低腹腔鏡胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)的清掃難度，利于改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量。