李敏，芮曉艷#，沈梅，許來(lái)芹，甄宇

滁州市第一人民醫(yī)院1呼吸科，2腫瘤內(nèi)科，安徽 滁州239001

中國(guó)每年惡性腫瘤新發(fā)病例約占世界新發(fā)病例的20%，患病例數(shù)約為220萬(wàn)，其中肺癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中居第1位，每5年肺癌發(fā)病例數(shù)的增長(zhǎng)率約為30%，尤其是在大城市，肺癌的發(fā)病率高于農(nóng)村[1-3]。肺癌不僅給患者帶來(lái)了較大的身心痛苦，也給患者的家庭尤其是負(fù)責(zé)照護(hù)患者的家屬帶來(lái)較為沉重的負(fù)擔(dān)。當(dāng)前中國(guó)處于高度老齡化階段，肺癌的發(fā)生為原本老齡人口較多的家庭增加了更多的負(fù)擔(dān)[4]。除手術(shù)治療外，化療、放療及靶向治療等極大程度地改變了肺癌患者的預(yù)后，但同時(shí)也使其治療更加復(fù)雜。肺癌患者的主要照護(hù)者需要全程參與患者的診療，不僅需要照護(hù)患者的生理不適和情緒不穩(wěn)定，還需要與醫(yī)護(hù)人員溝通，承受的壓力巨大。本研究分析了認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)肺癌化療患者的主要照護(hù)者的照護(hù)負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年10月至2017年11月于滁州市第一人民醫(yī)院接受化療的肺癌患者及其主要照護(hù)者各84例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將主要照護(hù)者分為觀察組（接受認(rèn)知行為干預(yù)）和對(duì)照組（未接受認(rèn)知行為干預(yù)），每組42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)病理診斷確診為肺癌；②主要照護(hù)者為患者的家庭成員，不領(lǐng)取薪酬，照護(hù)患者期間與其同??；③主要照護(hù)者的年齡為18～70歲；④主要照護(hù)者不合并心、肝、腎功能不全，無(wú)各類傳染病、惡性腫瘤、精神疾?。虎莼颊呒捌渲饕兆o(hù)者均對(duì)本研究知情同意，自愿填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合調(diào)查者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。觀察組主要照護(hù)者的平均年齡為（52.75±4.93）歲，平均月收入為（3895.2±256.3）元，每日平均照護(hù)時(shí)間（14.75±2.12）h；對(duì)照組主要照護(hù)者的平均年齡為（53.36±6.42）歲，平均月收入為（3936.9±277.5）元，每日平均照護(hù)時(shí)間（15.14±3.53）h。觀察組患者的平均年齡為（57.14±6.27）歲，對(duì)照組患者的平均年齡為（55.69±7.15）歲。兩組患者及主要照護(hù)者的一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者的基本特征[ n（%）]

表2 兩組主要照護(hù)者的一般情況[ n（%）]

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組主要照護(hù)者在患者化療期間接受常規(guī)的健康宣教及疾病相關(guān)知識(shí)普及。

觀察組主要照護(hù)者在填寫(xiě)一般資料后開(kāi)始為期10周的認(rèn)知行為干預(yù)，具體措施如下：認(rèn)知行為干預(yù)共分3個(gè)階段，第1～3周為第1階段，第4～7周為第2階段，第8～10周為第3階段，其中堅(jiān)持每周與主要照護(hù)者進(jìn)行一次不少于40 min的談話，化療間期采用電話訪談的方式進(jìn)行，貫穿干預(yù)全過(guò)程。

第1階段開(kāi)始時(shí)，即與患者的主要照護(hù)者建立相互信任的合作關(guān)系，并充分表達(dá)對(duì)研究對(duì)象的尊重。在最初的訪談中，充分了解主要照護(hù)者的主要困難及想要了解的疾病相關(guān)知識(shí)。通過(guò)日常訪談，了解主要照護(hù)者存在的認(rèn)識(shí)偏差，如果可以，讓更多的家庭成員參與對(duì)患者的照護(hù)，減輕主要照護(hù)者的負(fù)擔(dān)；主要照護(hù)者可以在不影響照護(hù)患者的情況下參加正常的社交活動(dòng)，降低壓力，提高生活質(zhì)量。為主要照護(hù)者發(fā)放肺癌化療的相關(guān)知識(shí)手冊(cè)，使其更加全面地掌握照護(hù)患者時(shí)所需的知識(shí)。

第2階段的干預(yù)以解決問(wèn)題及溝通技巧的訓(xùn)練為主，培養(yǎng)其與患者及醫(yī)護(hù)人員的溝通技巧，養(yǎng)成與醫(yī)護(hù)人員溝通時(shí)列問(wèn)題清單的習(xí)慣，提高提問(wèn)的效率，并加強(qiáng)日常生活中與患者的溝通以獲得對(duì)方的理解與支持。提升肺癌癥狀管理的能力，學(xué)會(huì)區(qū)分緊急癥狀與一般癥狀的常規(guī)處理，并明確何時(shí)需要尋求專業(yè)的醫(yī)療幫助，當(dāng)緊急情況發(fā)生時(shí)知道自己可以為患者提供的措施。進(jìn)一步分散照護(hù)負(fù)擔(dān)，主要通過(guò)其他家庭成員的加入與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)，并與其他惡性腫瘤照護(hù)者進(jìn)行交流，分享經(jīng)驗(yàn)。向照護(hù)者推薦心理調(diào)適與減輕壓力的書(shū)籍，鼓勵(lì)其多閱讀以提升管理自我情緒的能力。

第3階段以鞏固前兩個(gè)階段取得的效果為主，由醫(yī)護(hù)人員通過(guò)網(wǎng)絡(luò)向主要照護(hù)者分享專家講座的視頻、音頻，并在訪談中不斷鞏固。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

于干預(yù)前后對(duì)兩組主要照護(hù)者進(jìn)行照護(hù)負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量評(píng)估，分別采用Zarit護(hù)理負(fù)擔(dān)量表（Zarit caregiyer burden interview，ZBI）[5]（個(gè)人負(fù)擔(dān)由12個(gè)條目構(gòu)成，責(zé)任負(fù)擔(dān)由6個(gè)條目構(gòu)成，第22條是總護(hù)理負(fù)擔(dān)，總分＜21分為無(wú)或輕度負(fù)擔(dān)，21～39分為中度護(hù)理負(fù)擔(dān)，＞39分為重度護(hù)理負(fù)擔(dān)）與腫瘤患者照護(hù)者的生活質(zhì)量調(diào)查表[6]（37個(gè)條目10級(jí)評(píng)分表，得分越高，提示生活質(zhì)量越好）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后照護(hù)負(fù)擔(dān)評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組主要照護(hù)者的個(gè)人負(fù)擔(dān)、責(zé)任負(fù)擔(dān)評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組主要照護(hù)者的個(gè)人負(fù)擔(dān)、責(zé)任負(fù)擔(dān)評(píng)分及總分均低于干預(yù)前，且觀察組上述評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組主要照護(hù)者干預(yù)前后照護(hù)負(fù)擔(dān)評(píng)分比較（±s）

表3 兩組主要照護(hù)者干預(yù)前后照護(hù)負(fù)擔(dān)評(píng)分比較（±s）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

2.2 干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組主要照護(hù)者的身體、社會(huì)、心理、精神健康評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組主要照護(hù)者的身體、社會(huì)、心理、精神健康評(píng)分及總分均高于干預(yù)前，且觀察組上述評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組主要照護(hù)者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

表4 兩組主要照護(hù)者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

3 討論

有研究顯示，惡性腫瘤化療住院患者的主要照護(hù)者的生活質(zhì)量較低，抑郁程度更高，惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量與主要照護(hù)者的生活質(zhì)量呈正相關(guān)，故主要照護(hù)者的生活質(zhì)量及其照護(hù)質(zhì)量與患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)[7]。肺癌作為一種高發(fā)的惡性腫瘤給社會(huì)及患者的家庭帶來(lái)了較大的負(fù)擔(dān)，尤其是對(duì)于一個(gè)家庭，由于肺癌多發(fā)于男性，處于家庭頂梁柱位置的男性在發(fā)病后會(huì)給整個(gè)家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。加之許多患者在診斷時(shí)已失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，或者術(shù)后還需要接受放化療，病程比較長(zhǎng)。肺癌患者的主要照護(hù)者大多為患者的配偶，少部分為子女，故主要照護(hù)者的生活質(zhì)量對(duì)惡性腫瘤患者的治療及康復(fù)有著極大的影響，在治療過(guò)程中患者的依從性和社會(huì)支持的持續(xù)性在很大程度上受主要照護(hù)者生活質(zhì)量的影響[8-9]。

照護(hù)負(fù)擔(dān)在肺癌化療患者的診療過(guò)程中是主要照護(hù)者的身心健康和生活質(zhì)量的主要壓力來(lái)源，而肺癌化療患者主要照護(hù)者的照護(hù)負(fù)擔(dān)明顯高于其他惡性腫瘤患者，主要原因是肺癌患者的預(yù)后差，5年生存率低，主要照護(hù)者憂心患者的預(yù)后，使其照護(hù)負(fù)擔(dān)加重[10-12]。國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，只有同時(shí)提高照護(hù)者的照護(hù)技能和應(yīng)對(duì)壓力時(shí)的自我調(diào)節(jié)能力，才能減輕主要照護(hù)者的照護(hù)負(fù)擔(dān)[13]。認(rèn)知行為干預(yù)是一種通過(guò)改變思維和行為模式消除不良認(rèn)知、情緒、行為的心理療法，其療程較短，主要包括認(rèn)知重建、心理應(yīng)對(duì)和問(wèn)題解決[14-15]。而認(rèn)知與個(gè)人的情感、行為關(guān)系密切，決定個(gè)體的心理行為。當(dāng)腫瘤患者的主要照護(hù)者的認(rèn)知形成觀念被糾正時(shí)，其內(nèi)在心理障礙與消極情緒也被有效矯正，故其情緒得到改善。大多數(shù)肺癌患者及其家庭在開(kāi)始治療時(shí)，常受周?chē)说挠绊懀J(rèn)為肺癌病死率高，甚至部分患者及其家屬認(rèn)為肺癌是“不治之癥”，所以在疾病的診治過(guò)程中，大部分患者及其照護(hù)者對(duì)患者預(yù)后持悲觀態(tài)度。而認(rèn)知行為干預(yù)可很好地將照護(hù)者的照護(hù)技能與應(yīng)對(duì)壓力的技能結(jié)合在一起[16]，使照護(hù)者從被動(dòng)戰(zhàn)勝疾病到主動(dòng)探索更好的照護(hù)技能，進(jìn)而改善患者的預(yù)后。

本研究采用認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)觀察組主要照護(hù)者進(jìn)行了為期10周的干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組主要照護(hù)者的照護(hù)負(fù)擔(dān)評(píng)分（個(gè)人負(fù)擔(dān)、責(zé)任負(fù)擔(dān)評(píng)分及總分）和生活質(zhì)量評(píng)分（身體、社會(huì)、心理、精神健康評(píng)分及總分）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組主要照護(hù)者的個(gè)人負(fù)擔(dān)、責(zé)任負(fù)擔(dān)評(píng)分及總分均低于干預(yù)前，且觀察組上述評(píng)分均低于對(duì)照組；觀察組主要照護(hù)者的身體、社會(huì)、心理、精神健康評(píng)分及總分均高于干預(yù)前，且觀察組上述評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。當(dāng)主要照護(hù)者的認(rèn)知偏差及其照護(hù)壓力被認(rèn)知重建糾正后，其照護(hù)技能和對(duì)壓力的反應(yīng)可得到很好的改善[17-19]。在干預(yù)過(guò)程中，本研究始終堅(jiān)持以問(wèn)題為中心，通過(guò)解決問(wèn)題指導(dǎo)主要照護(hù)者的照護(hù)技能，間接地提高患者的自理能力，減輕主要照護(hù)者的照護(hù)負(fù)擔(dān)；同時(shí)，主要照護(hù)者主動(dòng)尋求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的幫助，參加更多的患者與照護(hù)者的經(jīng)驗(yàn)交流活動(dòng)，積累了大量的照護(hù)技能和經(jīng)驗(yàn)，知道怎樣才是正確的照護(hù)、防范，在照護(hù)過(guò)程中提高信心。而干預(yù)過(guò)程中進(jìn)行移情式傾聽(tīng)和深入溝通、交流，引導(dǎo)主要照護(hù)者保持積極的生活態(tài)度，掌握突發(fā)情況的處理方法，使其從最初對(duì)疾病的茫然、對(duì)照護(hù)的不知所措，逐漸進(jìn)入良好的照護(hù)狀態(tài)，同時(shí)提高照護(hù)者的生活質(zhì)量。

綜上所述，認(rèn)知行為干預(yù)可以減輕肺癌化療患者的主要照護(hù)者的照護(hù)負(fù)擔(dān)，提高其生活質(zhì)量，值得臨床推廣。