文/馬文敏

作者單位/中國人民解放軍第306醫(yī)院

“人生自古誰無死”，文天祥的這句詩在我國家喻戶曉。的確，每個人都會死，這是無法逾越的自然規(guī)律。因此，中國的傳統(tǒng)文化很早就有了“善終”的概念。善終，字典解釋為：人死于衰老，而非禍患。人們都希望無疾而終或壽終正寢，但，現(xiàn)實中大多數(shù)臨終的人都會多多少少經(jīng)歷疾患和病痛，需求助于醫(yī)學(xué)。盡管醫(yī)學(xué)的職責(zé)是救死扶傷，醫(yī)學(xué)技術(shù)的進展日新月異，但，醫(yī)學(xué)仍然無法違背自然規(guī)律，也沒有能力治愈所有的疾病，挽救所有的生命，比如晚期癌癥以及慢性臟器功能衰竭的患者。

圖1 2015年全球80個國家參與的死亡質(zhì)量排名

簡而言之，醫(yī)學(xué)上的善終概念其實就是指臨終患者的死亡質(zhì)量高，也就是說，從醫(yī)療護理上提高臨終患者的死亡質(zhì)量就是助其達成善終。我國大陸目前的死亡質(zhì)量相對還比較低，在2015年全球80個國家參與的死亡質(zhì)量排名中，中國大陸排名第71名，而中國臺灣排名第6名，中國香港排名第22名，見圖1所示。相較港臺，大陸的死亡質(zhì)量排名之所以落后，究其緣由是老年安寧緩和醫(yī)療理念還未深入人心，其措施也未得到廣泛和充分的實施。

什么是緩和醫(yī)療？

緩和醫(yī)療是指對于不能治愈的嚴(yán)重疾病和慢性病的終末期患者，密切關(guān)注其情緒、精神、實際需要以及患者家人的愿望，力圖預(yù)防、減輕不適與痛苦，改善患者及其家人生活質(zhì)量的醫(yī)療措施和方法。可見緩和醫(yī)療所適用的對象為患有不能治愈疾病的患者，尤其臨終患者。要強調(diào)的是緩和醫(yī)療以改善患者及其家人的生活質(zhì)量為其終極目標(biāo)，其中幫助臨終患者獲得善終或者說提高其死亡質(zhì)量也是緩和醫(yī)療的重要目標(biāo)之一。

從事緩和醫(yī)療研究的醫(yī)學(xué)專家認為，影響患者死亡質(zhì)量的因素有很多，主要包括兩個方面，其一為患者確診為不可治愈疾病以來的生存質(zhì)量，后者受到軀體、心理、精神、社會支持等四個方面的影響。其二為患者及其家屬在死亡來臨時的各種心理和物質(zhì)的準(zhǔn)備、所處的環(huán)境、可獲得的醫(yī)療照護條件等。這些問題的解決均被納入到緩和醫(yī)療的范疇內(nèi)。

圖2 緩和醫(yī)療與以治愈為目的醫(yī)療及臨終關(guān)懷（安寧療護）關(guān)系示意圖

不了解緩和醫(yī)療的人會有疑問：臨終關(guān)懷就是照顧生命終末期的患者，怎么還需要緩和醫(yī)療的參與，兩者有何區(qū)別和聯(lián)系？下面，我們就來明確一下緩和醫(yī)療和臨終關(guān)懷的關(guān)系。先從大家較為熟悉的臨終關(guān)懷說起，臨終關(guān)懷在現(xiàn)代緩和醫(yī)療中就是“生命終末期的照護”，是對不可治愈、將在3至6個月死亡的疾病終末期患者的全面照護，它只是緩和醫(yī)療的一個階段——此階段完全采取緩和醫(yī)療的措施來照護患者，提高其生命終末期的生活質(zhì)量，中國臺灣稱其為安寧療護。而緩和醫(yī)療的范疇更大，從不可治愈疾病，比如惡性腫瘤的確診開始凡是以緩解癥狀、減輕痛苦的各種醫(yī)療措施都囊括在緩和醫(yī)療之內(nèi)，直到患者死亡后對于家屬進行的喪親關(guān)懷或哀喪服務(wù)都在其內(nèi)。如圖2所示，可以直觀地看出緩和醫(yī)療與以治愈為目的的治療還有臨終關(guān)懷三者之間的聯(lián)系與區(qū)別。

緩和醫(yī)療的英文是Pallia tivecare，最早引入大陸時，因其不能根治疾病，尤其在腫瘤治療方面，被譯作“姑息治療”，而我國港臺則將其譯為“舒緩醫(yī)療”“和緩醫(yī)療”及“緩和醫(yī)療”。因中文“姑息”存在“茍且求安”的負面含義，抹殺了緩和醫(yī)療的積極意義，且它不僅僅適用于晚期腫瘤患者，還包括其他不能治愈的疾病，如曾經(jīng)得到廣泛關(guān)注的神經(jīng)變性疾病——“漸凍人”。所以，越來越多的大陸醫(yī)務(wù)工作者更認同“緩和醫(yī)療”這個名詞。

緩和醫(yī)療的理念非常重要，在這些理念的引導(dǎo)下采取相應(yīng)的醫(yī)療措施，才能真正協(xié)助臨終患者達成善終?，F(xiàn)代緩和醫(yī)療的創(chuàng)始人英國的桑德斯博士倡導(dǎo)：把每位患者作為一個整體看待，以人為本，不僅關(guān)注患者的疾病和軀體癥狀，還要重視他們的心理、社會和精神需求。所以，緩和醫(yī)療的第一個重要理念是以人為本，即人本理念。具體體現(xiàn)在兩個方面：首先，緩和醫(yī)療十分重視患者本人的軀體感受，所以它的首要任務(wù)和必不可少的重要措施就是積極緩解患者軀體的不適癥狀和痛苦，包括疼痛、呼吸困難、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腸梗阻、譫妄等的緩解和消除。以癌性疼痛的嗎啡鎮(zhèn)痛為例，其用量以緩解疼痛為限，不做嚴(yán)格的總量限制，可見對患者軀體感受的關(guān)注程度。其次，緩和醫(yī)療主張尊重患者本人的意愿，重視醫(yī)療中患者的人權(quán)，包括知情權(quán)、隱私權(quán)以及對身體的處置權(quán)等。主張盡可能向患者本人告知關(guān)于病情的壞消息，使患者充分了解自身病情，以便據(jù)此按照自己的意愿度過生命的終末期，選擇無痛苦或痛苦小的診療方式，維持生命終末期的尊嚴(yán)，為此設(shè)立生前預(yù)囑（Living will）——人們在意識清楚時所簽署的，旨在說明當(dāng)處于不可治愈的傷病末期或臨終時，要或不要哪種醫(yī)療護理的指示性文件。國內(nèi)目前由開國大將陳毅的兒子陳小魯和羅瑞卿的女兒羅點點發(fā)起成立的北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會及“選擇與尊嚴(yán)”網(wǎng)站均致力于在大陸積極推廣生前預(yù)囑的實施。生前預(yù)囑由五個愿望組成，讓臨終患者都能夠真正做到“我的死亡我做主”，最終能真正做到“無痛苦，有尊嚴(yán)”地離世。這就是緩和醫(yī)療所倡導(dǎo)的善終。

緩和醫(yī)療的第二個重要理念——整體觀。主張以整體觀的方式看待每位患者，不僅要關(guān)注疾病和軀體癥狀，還要重視其心理、社會和精神需求。其中，最能體現(xiàn)緩和醫(yī)療整體觀的醫(yī)療措施就是四全照護，即全人、全程、全家、全隊的照護，更有人提出“五全”“六全”照護模式。其中全家意味著：不僅關(guān)注患者，而且關(guān)注其家屬的情緒及心理需求，要求與家屬充分溝通，并予以正確理念的引導(dǎo)和情感關(guān)懷，將提高患者家屬的生活質(zhì)量納入到緩和醫(yī)療的照護范疇。全隊是指四全照護需由一個多學(xué)科的團隊合作完成：團隊成員中有醫(yī)生、護士、陪護、心理醫(yī)生、藥師、營養(yǎng)醫(yī)師、康復(fù)理療師、社工、宗教師（牧師、法師等）、哀喪咨詢師、義工或志愿者等人員，目標(biāo)就是全面解決患者軀體、心理、精神、社會各個方面的痛苦和問題，助其安然離世。

緩和醫(yī)療的第三大理念——積極的生死觀。因為緩和醫(yī)療所倡導(dǎo)的生死觀，在面對衰老和死亡的態(tài)度不消極、不恐懼、不忌諱，坦然接受，從容面對，所以筆者稱之為“積極的生死觀”。緩和醫(yī)療主張：承認衰老和死亡是生命的自然進程，死亡是生命的組成部分，是其必然結(jié)局。既然醫(yī)學(xué)終將面對患者的離世，何必要回避或諱莫如深，為了善終，醫(yī)療團隊就應(yīng)幫助患者及其家屬平復(fù)對死亡的恐懼，以平和的心態(tài)迎接死亡。另外，緩和醫(yī)療的生死觀還強調(diào)：生命質(zhì)量重于生命長度。在這個前提下，緩和醫(yī)療主張“不加速死亡，也不拖延死亡”。即反對采取自殺和安樂死的方式提前結(jié)束患者生命，也不放棄救治或消極地坐以待斃，而是主張生命終末期的患者拒絕采取不能扭轉(zhuǎn)疾病結(jié)局，而又增加患者痛苦的醫(yī)療措施，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、氣管切開和機械通氣（呼吸機）等來延長患者沒有生存質(zhì)量的生命。因為，沒有質(zhì)量的生命越長，痛苦越多，這不但違背了醫(yī)學(xué)減輕患者病痛的初衷，而且讓患者在臨終前承受痛苦，無法做到善終。緩和醫(yī)療要通過癥狀控制，減輕患者軀體痛苦的同時，還要予以人文關(guān)懷，幫助患者及家屬坦然面對并接受死亡，包括心理和情感的準(zhǔn)備。

實施了上述緩和醫(yī)療的措施后，臨終患者是否達成了善終，醫(yī)療上又是如何評判的呢？中國臺灣安寧療護的專家——程劭儀，提出應(yīng)用五個指標(biāo)進行總體評價：患者對疾病的知曉度、對疾病的接受度、患者及其家屬對于醫(yī)療措施的接受度、對于死亡來臨的準(zhǔn)備程度，以及患者生命終末期的舒適度。目前，大陸尚未廣泛開展善終的醫(yī)療評價工作。

了解了上述緩和醫(yī)療的核心理念和相應(yīng)具體醫(yī)療措施后，筆者認為在大陸，人們都要慢慢接受一個事實：緩和醫(yī)療實施的確可以全面提升臨終患者的死亡質(zhì)量，促其達成善終，最終讓不可治愈的、慢性病終末期患者在家人的陪伴下平靜安詳?shù)?，無痛苦、有尊嚴(yán)地步入人生的終點，達到真正的善終——生死兩相安，生死兩無憾。