李樹民,鮑文華,趙艷景,楊曉東,馬雪梅,王澤宇

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯154002)

近年來PTE作為呼吸科常見急癥、危重疾病，其發(fā)病率正逐年增高，由于肺血栓栓塞癥臨床癥狀無明顯特異性[1]，導(dǎo)致其臨床漏診率高、檢出率低。因此，使PTE患者得到早期診斷，提高診斷率，并獲得及時正確治療，可大大降低醫(yī)院患者病死率，本研究收集35例PTE患者及40例健康體檢者，比較肺栓塞組、對照組D-二聚體、肺彌散功能相關(guān)指標(biāo)，探討聯(lián)合檢測肺彌散功能相關(guān)指標(biāo)及D-二聚體在肺血栓栓塞患者診斷中的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1臨床資料35例 PTE患者，其中女性13例，男性22例，年齡33-74歲，平均(57.6±13.2)歲；40例健康體檢者(健康對照組)，女性12例，男性28例，年齡30-72歲，平均(54.5±15.3)歲。PTE患者、對照組兩組間，年齡及性別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。健康體檢者、患者均簽署知情同意書。

1.2入選患者診斷標(biāo)準(zhǔn)PTE病例均經(jīng)心電圖、動脈血?dú)?、CT肺動脈造影(CTPA)并結(jié)合臨床病史、無明顯誘因出現(xiàn)的胸痛癥狀及體征確診。

1.3入選患者排除標(biāo)準(zhǔn)(1)存在檢查CTPA的禁忌癥；(2)不穩(wěn)定血流動力學(xué)無法進(jìn)行CTPA；(3)預(yù)期壽命不滿三個月；(4)致D-二聚體水平升高的因素:妊娠及產(chǎn)褥期(生理狀態(tài)下)、年齡>65歲、未戒煙者、近期創(chuàng)傷、術(shù)后[2]、腫瘤[3]、持續(xù)的抗凝治療非靜脈血栓的原因長期抗凝治療等。(5)排除合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性肺動脈高壓、冠心病、左心功能不全、瓣膜病、糖尿病、慢性腎功不全。(6)符合入選標(biāo)準(zhǔn)者在外院入住超過一天；(7)無法建立外周靜脈通路。

1.4方法所有患者及健康體檢者均采用German生產(chǎn)JEAGER肺功能測定儀檢測肺彌散功能相關(guān)指標(biāo)。受試者測試前休息15 min。由專業(yè)人員操作,先向患者及體檢者說明測試規(guī)則,以使其很好配合。以DLCO作為肺彌散功能檢測指標(biāo)，采用“一口氣法”進(jìn)行測定；受試者取坐位,檢測FEV1(一秒鐘用力呼氣量)、FVC(用力肺活量)、FEV1/FVC(一秒率),DLCO等指標(biāo)。并收集受試者清晨空腹外周靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測D-二聚體的結(jié)果,正常參考值0-0.55 mg/L。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,相關(guān)性分析采用pearson分析，對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC、DLCO及DD比較,結(jié)果見表1。

基金項(xiàng)目：黑龍江衛(wèi)生計(jì)生委科研項(xiàng)目(NO 2017-395)

*通訊作者

表1 肺栓塞組與對照組各指標(biāo)比較

注:與正常組比較,*P<0.01

2.2肺栓塞組中DLCO 水平與DD存在負(fù)性直線相關(guān)性(r=-0.352,P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)作為直接威脅病患生命危重病之一[4]，超過45歲人群患靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)8%，每100例就有1例80 歲以上患者發(fā)病[5-8]，由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷難度大，且常合并其他疾病，大約有1/3的肺栓塞患者被誤診或延遲診斷[9]。因此初步篩選PTE患者，提高PTE診斷率，降低漏診率、死亡率成為臨床醫(yī)生極為關(guān)注的問題，本研究對PTE患者及健康體檢者兩組肺彌散功能相關(guān)指標(biāo)、D一二聚體(DD)進(jìn)行分析，探究聯(lián)合檢測肺一氧化碳彌散功能與DD在肺血栓栓塞癥初篩中的臨床意義。

此次研究中回顧性分析35例PTE患者及40例與之年齡相仿的健康體檢者,排除既往心、肺疾病病史、貧血以及其他影響肺一氧化碳彌散檢測等因素,分析兩組肺通氣功能、DLCO,結(jié)果發(fā)現(xiàn)FEV1、FVC、FEV1/FVC兩組間差異無顯著性,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而肺栓塞組DLCO顯著低于健康體檢組；肺栓塞低氧血癥的特征之一是通氣功能異常不明顯,其可能主要與氧彌散障礙有關(guān)。

PTE肺內(nèi)氣體交換功能異常的機(jī)制與肺內(nèi)氣體擴(kuò)散的有效面積大幅度減少有關(guān)。Lemaire提出相對于未栓塞的肺單位被栓塞的肺單位血流明顯減少,進(jìn)而形成無效腔樣通氣，不利于氣體交換；同時肺血管收縮、肺浸潤及肺不張均可導(dǎo)致肺內(nèi)分流，致使肺泡死腔增大和通氣/血流(VA/Q)比率失衡[10]?；旌响o脈血可占心排血量的10.5%-25.6%，混合靜脈血氧分壓下降及心排血量減少進(jìn)一步加重低氧血癥[11]。另外，PTE因肺動脈管腔阻塞致血流減少或中斷，均可致血流動力學(xué)的改變，即血栓素A2等誘發(fā)血管收縮物質(zhì)的釋放，血管收縮、解剖學(xué)阻塞致肺血管阻力增加，動脈順應(yīng)性降低，肺動脈壓升高形成，肺栓塞中彌散面積減少較大的可導(dǎo)致反射性支氣管痙攣，同時血栓自身釋放的血小板活化因子、組胺、5-羥色胺、緩激肽等也使氣管收縮、氣道阻力增加、肺通氣量減少[12]。另外PTE發(fā)生后維持肺泡張力的肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺順應(yīng)性降低，最終致肺萎陷；而且該物質(zhì)的減少，又增加肺泡上皮細(xì)胞通透性，引起局部/彌漫性肺水腫，單位時間內(nèi)有效氣體交換量相對減少，通氣、彌散功能下降，最終以呼吸困難為主要癥狀。

D-二聚體(DD)是人體血管內(nèi)纖溶酶介導(dǎo)下溶解血栓時形成的[13]纖維蛋白降解終產(chǎn)物，是檢測血栓是否形成的重要分子標(biāo)志物之一。歐洲心臟病學(xué)會關(guān)于急性PE診治指南中建議，確認(rèn)或排除疑似PE的最佳診療策略是將血漿DD水平、CTPA和臨床預(yù)測評分相結(jié)合[14]。若疑似PE人群的DD水平在參考標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)，并結(jié)合臨床預(yù)測評分，約30%的人群可排除診斷[15，16]。王名南等人[17]指出DD排除急性PTE預(yù)測值接近100%。本研究中肺栓塞組患者DD水平高于對照組，表明血液處于高凝狀態(tài)，然而DD陽性，除了考慮肺栓塞，亦不能排除心梗、腦梗死、DIC、腫瘤、炎癥、手術(shù)等情況。肺栓塞組中DLCO 與DD呈負(fù)性直線相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明聯(lián)合檢測DLCO 及DD可能提高臨床初步篩查肺栓塞的概率。

總之，聯(lián)合檢測肺栓塞患者DLCO及D-二聚體水平雖不能用于肺栓塞的確定診斷，但兩指標(biāo)結(jié)合患者病史、癥狀、心電圖等，對于疾病的初步篩查、早期診斷或許有所幫助，尤其是急診患者，在CTPA及肺通氣/灌注掃描因特殊原因不能及時進(jìn)行的情況下，上述檢查快捷方便，可能為肺栓塞患者的早期篩查贏得時間。

作者簡介：李樹民(1975-)，男，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：肺間質(zhì)性疾病。