黃月香 薛琴 湯臻 杜向東 王志強 曹磊明 柳艷松

抑郁障礙是一種常見的精神障礙，國內(nèi)最近的調(diào)查顯示其發(fā)病率為3.59%[1]。沉思（rumination）是指個體沉浸在自己的情緒之中，反復(fù)思考，而不想著怎么解決問題。沉思會引起個體解決問題的能力下降，產(chǎn)生消極情緒，延長抑郁癥的病程[2-3]。沉思分為冥思（brooding）與反思（reflection）兩種亞型。冥思是指個體將自己狀態(tài)與未曾實現(xiàn)的目標(biāo)進行消極比較，捕獲不良的情緒，反復(fù)進行自我批判；反思是指個體為了緩解不良情緒進行有目的的思考。這兩種亞型在抑郁癥的發(fā)生與發(fā)展中所起的作用不同，冥思能夠促使抑郁癥發(fā)生，反思能防止抑郁癥發(fā)生[4]。然而，目前鮮有沉思與抗抑郁藥物治療效果關(guān)系的研究，沉思水平是否能夠預(yù)測抑郁癥患者治療后效果尚不明確，基線期冥思與反思是否能夠預(yù)測治療效果也不明確。本文擬就此展開研究，以期揭示沉思及其亞型對抑郁癥治療效果的作用，從而為抑郁癥防治提供新的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 系2016年1月至2017年9月蘇州市廣濟醫(yī)院與無錫市精神衛(wèi)生中心的抑郁癥患者。入組標(biāo)準：①符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第 5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition,DSM-5）關(guān)于重性抑郁癥的診斷標(biāo)準；②17項漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale-17 items,HAMD-17）總分≥17分；③年齡18～50周歲；④首次發(fā)病，且未經(jīng)系統(tǒng)抗抑郁藥物治療。排除標(biāo)準：①腦器質(zhì)性疾病所致的繼發(fā)性抑郁癥；②其它精神障礙（如精神分裂癥、雙相障礙）所致的抑郁癥；③妊娠期或哺乳期婦女；④物質(zhì)濫用者；⑤伴有嚴重的軀體疾?。虎藿?jīng)評估自殺風(fēng)險較大，即HAMD第3項“自殺”≥3分。

本研究得到蘇州市廣濟醫(yī)院倫理委員會審核批準。所有患者或監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 在基線期共有80例被試納入研究。根據(jù)抗抑郁藥物的藥理特征以及各被試的臨床癥狀與經(jīng)濟條件等因素，分別對所有被試進行8周的單一抗抑郁藥物治療。其中接受選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs）治療的患者為41例；5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑 （serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors,SNRIs）治療的患者21例；去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁劑 （noradrenergic and specific serotonergic antidepressant,NaSSAs）治療的患者9例；去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑 （norepinephrine-dopamine reuptake inhibitors,NDRIs）治療的患者4例；其它類型抗抑郁藥物治療的患者5例。8周治療結(jié)束時，由于5例患者中斷治療或不愿接受評估，最后收集到完整有效數(shù)據(jù)75例。根據(jù)治療后的結(jié)果，參考RUSH等[5]的標(biāo)準，HAMD-17評分≤7分為治愈組，HAMD-17評分＞7分為未治愈組。

1.2.2 評定工具 HAMD用于評估被試的抑郁程度。本研究中使用17項版本，由焦慮/軀體化、體重、認知障礙、遲緩、睡眠障礙等5個因子組成。該量表具有良好的信度與效度[6]。本研究中，HAMD評估由具有主治醫(yī)師資格以上的精神科醫(yī)師完成。

沉思反應(yīng)量表（rumination response scale,RRS）用來評估沉思及冥思與反思程度。該量表由抑郁相關(guān)、冥思、反思等3個因子組成，各條目采用1～4分的4級評分法，其得分越高，沉思越嚴重。該量表由TREYNOR等編制，中文版由王芹等修訂，修訂后的中文版為21個條目，其內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為 0.88，其總分、各分量表評分與流調(diào)中心抑郁量表的相關(guān)系數(shù)為0.23～0.46[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析。兩組被試的年齡、受教育年限、病程比較采用獨立樣本t檢驗，性別比較采用χ2檢驗。兩組治療前后HAMD、RRS及亞型評分比較采用重復(fù)測量資料方差分析；整體比較后，在各時間點上兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較用配對t檢驗。以接受8周抗抑郁藥物治療的結(jié)局（未治愈與治愈）為因變量，以基線期HAMD與病程為第一階層自變量，分別以RRS中沉思總分或冥思與反思因子分為第二階層自變量，采用階層logistic回歸（hierarchical logistic regression）分析分別探討沉思及冥思與反思對首發(fā)抑郁癥治療效果的影響，變量篩選采用進入（Enter）法。檢驗水準α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 社會人口學(xué)資料與臨床特征 75例被試中有44例為治愈組，女性28例，男性16例；年齡18～50 周歲，平均（40.68±10.90）歲；受教育年限 6～18年，平均（12.18±3.47）年；病程 0.5～16 個月，平均（8.89±4.22）個月。31例為未治愈組，女性21例，男性 10 例；年齡 18～50 周歲，平均（39.16±14.21）歲；受教育年限 6～19 年，平均（12.39±3.90）年；病程 0.5～20 個月，平均（9.00±4.65）個月。 治愈組與未治愈組性別、年齡、受教育年限、病程等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 治療前后HAMD、沉思及其亞型評分比較重復(fù)測量方差分析顯示，組間主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（F=23.495，P＜0.001），時間主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（F=1084.123，P＜0.001），組間與時間的交互效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（F=42.967，P＜0.001）。 兩兩比較顯示，HAMD總分在治療前組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.370，P=0.892），在治療后組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.394，P＜0.001）。 見表 1。

沉思總分組間主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義 （F=10.571，P=0.002），時間主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（F=939.831，P＜0.001），組間與時間的交互效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.334，P=0.565）。 未治愈組 RRS總分在治療前后均較治愈組高（均P＜0.01），未治愈組與治愈組RRS總分在治療后均較治療前低（均P＜0.01）。 見表 1。

冥思因子分組間主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義 （F=13.342，P＜0.001），時間主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（F=584.509，P＜0.001），組間與時間的交互效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.340，P=0.251）。未治愈組冥思因子分在治療前后均較治愈組高（均P＜0.01），兩組冥思因子分在治療后均較治療前低（均P＜0.01）。見表1。

反思因子分組間主效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義 （F=0.009，P=0.925），時間主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義 （F=49.021，P＜0.001），組間與時間的交互效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.716，P=0.194）。兩組反思因子分在治療前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P﹥0.05），未治愈組與治愈組反思因子分在治療后均較治療前低（均P＜0.01）。 見表 1。

2.3 沉思對患者療效的影響 階層logistic回歸分析顯示治療前沉思總分（OR=1.008，95%CI:1.017～1.131）與治療后療效有關(guān)聯(lián)（P＜0.01）。其它因素對療效的影響無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 冥思及反思對患者療效的影響 階層logistic回歸分析顯示治療前冥思評分（OR=1.208，95%CI:1.065～1.371）與治療后療效有關(guān)聯(lián)（P＜0.01）。其它因素對臨床療效的影響無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表1 治愈組與未治愈組治療前后HAMD、沉思、冥思、反思評分

表2 沉思對首發(fā)抑郁癥藥物治療后療效影響的階層logistic回歸分析

3 討論

既往研究表明沉思在抑郁的發(fā)生與發(fā)展中起著重要作用，它可促使抑郁產(chǎn)生，引起個體問題解決能力下降，導(dǎo)致抑郁癥狀的持續(xù)[2-3]。本研究直接對基線期沉思與接受抗抑郁劑治療效果的關(guān)系進行探討。結(jié)果顯示，與治愈患者相比，基線期未治愈患者沉思及冥思較為嚴重；且在接受抗抑郁藥物治療之后，未治愈患者的抑郁癥狀、沉思與冥思依然比治愈患者明顯。這一結(jié)果表明基線期沉思或冥思越嚴重的患者，其治療效果也越差。這一結(jié)果與既往研究結(jié)果相一致：沙東想等[8]發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性抑郁癥患者的冥思與反思水平均高于首發(fā)抑郁癥患者，且復(fù)發(fā)性抑郁癥患者沉思及冥思水平與抑郁程度均呈正相關(guān)，這在一定程度上支持了沉思及冥思嚴重的抑郁癥患者，其治療效果不夠理想。

本研究發(fā)現(xiàn)無論是未治愈患者還是治愈患者，經(jīng)過抗抑郁藥物治療后，他們的沉思及其亞型——冥思與反思水平較治療前均有明顯的改善。這一結(jié)果與既往研究結(jié)果相似，DI SIMPLICIO等[9]以34名正常被試為研究對象，將其分為安慰劑組與抗抑郁劑組，安慰劑組接受1周的安慰劑治療，而抗抑郁劑組接受1周的西酞普蘭治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗抑郁劑組治療后的沉思水平明顯降低。但是該研究中納入的是正常被試。另外，既往有研究顯示抑郁癥患者默認網(wǎng)絡(luò)（default mode network,DMN）內(nèi)的功能連接異常與沉思密切相關(guān)[10]，而抗抑郁藥物能夠改善首發(fā)抑郁癥患者DMN功能異常[11]。因此抗抑郁藥物有可能是通過改善抑郁癥患者某些腦區(qū)（尤其是DMN）的功能來達到改善沉思水平的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)基線期沉思水平能夠預(yù)測首發(fā)抑郁癥患者接受抗抑郁藥物治療效果的情況，其基線期沉思水平越高，治療效果越差。以往相關(guān)的研究支持這一觀點，THOMSEN等[12]研究發(fā)現(xiàn)沉思越明顯的個體，對未來生活越容易產(chǎn)生悲觀消極的念頭，越容易有消極的情緒體驗。另外，根據(jù)捕獲/沉思—執(zhí)行功能削弱—功能回避模型（capture and rumination,functional avoidance,and executive control,CaRFAX），沉思與自傳體記憶受損是相互關(guān)聯(lián)的，沉思使得抑郁癥患者在自傳體記憶加工過程中無法提取具體的信息資源，導(dǎo)致執(zhí)行功能的受損，引起個體抑郁癥狀的維持[13]。我們前期的研究也顯示，首發(fā)輕中度抑郁癥患者在接受抗抑郁藥物治療前后，雖然抑郁癥狀改善，但是自傳體記憶受損情況并沒有改善，而自傳體記憶受損持續(xù)存在的話，其沉思也會持續(xù)存在，且可預(yù)測抑郁癥患者治療后抑郁癥狀水平[14-15]。因此，這些研究支持了基線期沉思水平在一定程度上能夠預(yù)測抑郁癥患者接受抗抑郁藥物治療效果的情況。

本研究還發(fā)現(xiàn)沉思的兩種亞型——冥思與反思中，只有冥思能夠預(yù)測抑郁癥患者治療效果情況。以往研究顯示冥思是導(dǎo)致個體不適應(yīng)的因素，能夠促使抑郁癥狀的發(fā)生與維持；而反思是適應(yīng)性的因素，能夠促使個體思考如何具體地解決問題，防止抑郁癥狀的產(chǎn)生與維持[16-17]。LIU等[18]以抑郁癥患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)在自傳體記憶受損引起的抑郁癥狀之間，只有冥思具有中介效應(yīng)。此外，楊娟等[19]對高中生沉思與應(yīng)激生活事件對抑郁癥狀影響進行1年的追蹤研究，結(jié)果顯示只有冥思會加重抑郁癥狀。這些研究再次表明沉思的兩種亞型中，冥思與反思對抑郁癥狀發(fā)生與維持的作用是不一樣的，冥思可能是個體不適應(yīng)的因素，促使抑郁癥狀產(chǎn)生與維持。

表3 冥思及反思對首發(fā)抑郁癥患者藥物治療后療效影響的階層logistic回歸分析

本研究的主要不足是隨訪時間較短（僅8周），如果治療結(jié)束后隨訪時間延長，如半年或一年，結(jié)果更加能夠反映基線期沉思及其亞型對抑郁癥治療效果的影響。

本研究顯示，基線期沉思及冥思越明顯的抑郁癥患者，其治療效果越差，基線期沉思或冥思能在一定程度上預(yù)測抑郁癥患者抗抑郁藥物治療效果情況。這提示在抑郁癥患者治療中，需針對沉思水平高的患者設(shè)計有針對性的治療，盡可能地減輕沉思水平，從而改善抑郁癥狀。