陳立毅 許育偉 廖松潔唐舒錦 蔡瓊 雷昌雅 李洵樺

僵人綜合征（stiff person syndrome，SPS）是一組由抗體介導(dǎo)的γ-氨基丁酸（GABA能神經(jīng)）傳遞受損引起的，以進(jìn)行性肌肉強(qiáng)直、發(fā)作性痛性肌痙攣為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)罕見綜合征?，F(xiàn)將我們收治的1例SPS疊加患者結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病史 患者男，61歲，主因“反復(fù)發(fā)作性雙下肢抽搐7個月，加重10 d”于2017年12月25日入院?；颊哂?017年5月某日晨起時出現(xiàn)右側(cè)拇趾痙攣，屈曲無法伸展。1周后累及雙下肢發(fā)作性痙攣伴肌肉緊繃感，間隔數(shù)十分鐘自行緩解，聲、光、碰觸等刺激肢體易誘發(fā)，伴雙下肢乏力、麻木，行走拖步、抬腿困難，逐漸發(fā)展至雙下肢僵硬，關(guān)節(jié)難以屈曲，不能站立及行走，并伴有言語不清、吞咽困難，無明顯張口困難及頸部僵硬。2017年06月07日曾于外院考慮“破傷風(fēng)”予“破傷風(fēng)抗毒素”等治療，發(fā)作性痙攣未見明顯緩解，且急速加重進(jìn)展累及軀干，并出現(xiàn)雙上肢無力、呼吸急促。6月28日轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)科ICU，因肺部感染和呼吸衰竭行氣管切開術(shù)、呼吸機(jī)輔助通氣，予甲強(qiáng)龍、丙種球蛋白沖擊治療后7月18日脫機(jī)，患者意識清，可點頭應(yīng)答，能自行咳痰，雙上肢能抬舉過肩，雙下肢能緩慢抬離床面。出院后患者于外院行康復(fù)治療，繼續(xù)服用普瑞巴林，仍有輕微麻木、疼痛，可扶著凳子在家中行走，無發(fā)作性痙攣。入院10余天前患者再次出現(xiàn)發(fā)作性雙下肢痙攣，間隔數(shù)十分鐘至數(shù)小時不等，持續(xù)數(shù)秒自行緩解，雙下肢麻木、疼痛較前加重，雙下肢僵硬，關(guān)節(jié)呈屈曲狀，無法行走，伴張口、咀嚼困難，無伴吞咽、呼吸困難，夜間睡眠差，大小便如常，體重較7個月前下降7～8 kg。

1.2 體格檢查 神清，合作。張口、咀嚼緩慢，余腦神經(jīng)未見異常。雙上肢肌張力正常，雙手骨間肌輕度萎縮，肌力5級。雙下肢肌張力呈強(qiáng)直性增高，雙下肢膝關(guān)節(jié)屈曲，雙踝關(guān)節(jié)伸直，雙足內(nèi)翻，雙下肢可緩慢抬離床面，不能自如活動。腹肌及腰肌觸之較緊張。雙上肢腱反射（+），雙下肢腱反射未引出。雙下肢痛觸覺長襪套樣對稱減退，脊柱前凹，病理反射未引出，自主神經(jīng)功能正常。

1.3 輔助檢查 抗谷氨酸脫羧酶抗體 (anti glutamic decarboxylase antibody,GAD-Ab)弱陽性（±），多項胰島自身抗體陰性；男性腫瘤抗原篩查：前列腺特異抗原(total prostate specific antigen,TPSA)8.41 μg/L（正常值 0.00～4.00 μg/L）；甲狀腺過氧化物酶抗體TPO-Ab 116.50 IU/mL（正常值≤9.00 IU/mL）；血常規(guī)、出凝血常規(guī)、多項風(fēng)濕病抗體、體液免疫七項、ANCA組合、糖化血紅蛋白未見異常，2017年7月兩次腦脊液常規(guī)、生化檢查未見異常，副腫瘤抗體檢測（-）。

2017年6月、7月兩次頭顱MRI均提示 “雙側(cè)大腦半球皮層下白質(zhì)區(qū)多發(fā)性缺血灶”；脊椎MRI提示“頸椎、腰椎椎間盤變性膨出”；2017年7月雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺彩超檢查未見異常。

2017年7月肌電圖：上下肢周圍神經(jīng)源性損害，運動纖維軸索損害為主；2017年12月復(fù)查肌電圖，雙下肢MEP(motor evoked potential,MEP)示周圍神經(jīng)運動纖維損害，中樞傳導(dǎo)未見異常；肌電圖示雙下肢周圍神經(jīng)損害（較7月份明顯好轉(zhuǎn)）；多導(dǎo)肌電圖、針電極肌電圖示，安靜狀態(tài)下，雙側(cè)股二頭肌和股直肌（主動肌和拮抗?。┱＿\動單位電位持續(xù)發(fā)放，而沒有強(qiáng)直表現(xiàn)的小指展肌無此現(xiàn)象（圖1）。靜脈推注安定后5 min，運動單位電位持續(xù)發(fā)放消失（圖 2）。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn)和診斷 SPS的診斷是基于對主要癥狀的認(rèn)識，并通過肌電圖、抗體檢測和對地西泮的反應(yīng)協(xié)助診斷，所有的患者都應(yīng)積極尋找相關(guān)的自身免疫性疾病[1-2]。

圖1 安靜狀態(tài)下，靜推安定10 mg前，雙側(cè)股二頭肌和股直?。ㄖ鲃蛹『娃卓辜。┱＿\動單位電位持續(xù)發(fā)放，而沒有強(qiáng)直表現(xiàn)的小指展肌無此現(xiàn)象

圖2 靜推安定10 mg后5 min，雙側(cè)股二頭肌和股直?。ㄖ鲃蛹『娃卓辜。┻\動單位電位持續(xù)發(fā)放消失

本例患者以雙下肢、軀干肌肉強(qiáng)直及痛性痙攣為主要表現(xiàn)，肌電圖表現(xiàn)為靜息時雙下肢近端肌群運動單位電位持續(xù)發(fā)放，靜脈推注安定后該現(xiàn)象消失，血清GAD抗體（±），苯二氮卓類能取得較好療效，基本符合SPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。經(jīng)典型SPS通常早期主要累及頸部、軀干肌肉，逐漸向肢體肌肉進(jìn)展，而該例患者以右拇趾痙攣為首發(fā)癥狀，在疾病進(jìn)展過程中依次出現(xiàn)雙下肢、腹肌、呼吸肌的強(qiáng)直痙攣，其發(fā)病方式在中外文獻(xiàn)罕見報道[2-3]。值得注意的是，經(jīng)典型SPS通常并不伴有周圍神經(jīng)損害[4-5]，而該例患者2017年7月、12月雙下肢MEP示 “雙下肢周圍神經(jīng)源性損害，運動纖維軸索損害為主”，故推測其周圍神經(jīng)損害可能是造成呼吸肌無力的原因之一。據(jù)已完善的輔助檢查難以用其他周圍神經(jīng)病解釋，合并有雙下肢周圍神經(jīng)病的僵人綜合征疊加在2009年由HOLM?Y等[6]首次報告，其通過尸檢發(fā)現(xiàn)脊髓前角細(xì)胞空泡化、伴隨小膠質(zhì)細(xì)胞增殖和CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞浸潤的病理改變，故考慮該例患者診斷為僵人綜合征疊加周圍神經(jīng)病。

SPS的鑒別診斷是廣泛的[2]，本例病情發(fā)展迅速，早期容易誤診為急性脊髓炎，但患者的脊髓MRI及腦脊液檢查均未見炎性改變；病初曾誤診為“破傷風(fēng)”進(jìn)行治療，治療期間病情未緩解而快速進(jìn)展；SPS與神經(jīng)性肌強(qiáng)直在臨床表現(xiàn)上相似，但通過肌電圖及安定反應(yīng)性可以相鑒別[2]。

2.2 治療 本例患者曾因病情的快速進(jìn)展累及軀干肌肉而出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)呼吸機(jī)輔助通氣、甲強(qiáng)龍沖擊治療和靜脈注射丙種球蛋白后癥狀可緩解并逐漸脫機(jī)，出院后繼續(xù)口服普瑞巴林（150 mg/d）癥狀有緩解，此次反復(fù)發(fā)作性雙下肢痙攣加重入院，考慮與藥物治療不規(guī)范相關(guān)。

僵人綜合征的治療目的主要是對癥治療及調(diào)節(jié)自身免疫過程。對癥治療可結(jié)合患者的藥物耐受及其他自身情況選擇鎮(zhèn)靜劑、抗痙攣藥或抗癲癇藥物[2]。

本次入院予患者氯硝安定（3 mg/d）[1]、巴氯芬（30 mg/d）[7]、左乙拉西坦（1000 ng/d）[8]、丙種球蛋白（75 g，3 d）[9]、強(qiáng)的松（30 mg/d）治療后，雙下肢肌肉強(qiáng)直有明顯緩解，膝關(guān)節(jié)可自行屈伸，出院時可在攙扶下行走。

SPS是一組以進(jìn)行性肌肉強(qiáng)直、發(fā)作性痛性肌肉痙攣，情感刺激和運動可誘發(fā)肌肉痙攣發(fā)作，肌電圖上表現(xiàn)為安靜狀態(tài)下主動肌和拮抗肌持續(xù)的運動單位電位活動為特征的神經(jīng)系統(tǒng)罕見綜合征。以右拇指抽搐為首發(fā)癥狀，由雙下肢逐漸向軀干累及、合并有雙下肢周圍神經(jīng)源性損害的僵人綜合征疊加更少見報道，在臨床工作中常較難診斷并容易誤診，常因治療的耽誤或不規(guī)范而導(dǎo)致較高的致殘率，甚至因呼吸肌受累而致死，故應(yīng)加強(qiáng)對本病的認(rèn)識，爭取早診斷、早治療,預(yù)防并發(fā)癥，有著極其重要的意義。