龐敏 盛立軍 宿超 宋鵬遠(yuǎn) 安玉姬 何偉娜 張衛(wèi)華 張亞非

1山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)五科（濟(jì)南 250000）；2山東省榮軍總醫(yī)院（濟(jì)南 250013）

眾所周知，原發(fā)性肺癌的發(fā)病率逐年增高的趨勢，且死亡率相當(dāng)高。目前來說，外科手術(shù)切除是治療早期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的重要手段，它不但能減低病死率，并在很大程度上改善患者的預(yù)后。但是部分早期肺癌患者因心肺功能較差、或者患有嚴(yán)重的肝腎病變，而導(dǎo)致失去外科手術(shù)的機會，使得經(jīng)皮微波消融（MWA）備受國內(nèi)外臨床醫(yī)師的推崇。MWA是腫瘤局部熱消融治療的一項分支，其原理就是使組織內(nèi)的極性分子在磁場的作用下高速運動產(chǎn)熱，從而造成腫瘤細(xì)胞的蛋白質(zhì)凝固變性，從而使其不可逆性破壞。MWA的主要優(yōu)勢在于定位準(zhǔn)確、患者痛苦小、術(shù)后易恢復(fù)，尤其適用于不能耐受外科手術(shù)的NSCLC患者，且療效顯著［1］。但是我國對MWA后患者的預(yù)后、生存質(zhì)量以及術(shù)后相關(guān)性死亡的影響因素等研究甚少。故充分了解影響術(shù)后患者的相關(guān)因素，尤其是死亡影響因素就顯得迫在眉睫了。筆者對行MWA的NSCLC患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，以期尋找到術(shù)后相關(guān)性死亡影響因素?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年2-9月進(jìn)行MWA治療患者70例，其中，男42例，女28例；平均年齡（70±10）歲；≥65歲45例，＜65歲25例；進(jìn)行術(shù)后輔助治療（包括術(shù)后輔助化療、放療、靶向治療）者36例，未行輔助治療者34例；術(shù)前癌胚抗原（CEA）升高39例，正常31例；腫瘤分期：0～ⅢA期24例，ⅢB～Ⅳ期46例；術(shù)前腫瘤平均直徑（4.1±1.6）cm；術(shù)前腫瘤直徑≥ 3 cm 59例，＜3 cm 11例。對患者進(jìn)行電話隨訪2年。

1.2 MWA操作方法 依照腫瘤的位置挑選更為舒適的體位，首先，給予胸部CT平掃后三維重建，并標(biāo)記體表位置處放置定位器，并進(jìn)行定位掃描。其次，通過胸部CT確定病灶的最大層面，并用光標(biāo)大體測定所需的進(jìn)針方向、深度等?；颊叨ㄎ缓蟪Ｒ?guī)皮膚消毒，給予2%的利多卡因麻醉，并將注射器置于胸壁上，再次給予胸部CT掃描確定進(jìn)針的方向角度，讓患者保持平靜呼吸微波消融針在體表標(biāo)記處進(jìn)針，達(dá)到病灶位置處時再次給予CT掃描，以明確針尖是否到達(dá)令人滿意的腫瘤內(nèi)部位置，然后依照腫瘤的大小決定針傘的長度，以保證消融灶邊緣超過病灶邊緣0.5～1.0 cm為標(biāo)準(zhǔn)，從而最大程度地殺死腫瘤生長最活躍的部分。重復(fù)CT掃描，再次明確消融范圍后開始消融，溫度為90℃，消融時間則需要根據(jù)腫瘤的直徑確定。消融完成后觀察患者的一般狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 對臨床資料中收集到的數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。用±s描述計量資料，百分比（%）表示計數(shù)資料，計量數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗、秩和檢驗、Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非小細(xì)胞肺癌患者微波消融術(shù)后腫瘤相關(guān)性死亡影響因素的單因素分析 表1可見，生存率為51.4%（36/70），死亡率為48.6%（34/70）。瘤直徑＜3 cm與≥3 cm患者的生存率分別為81.8%（9/11）、40.7%（24/59），接受輔助治療與非接受輔助治療患者的生存率分別為58.3%（21/36）、29.4%（10/34），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 非小細(xì)胞肺癌患者微波消融術(shù)后腫瘤相關(guān)性死亡影響因素的單因素分析Tab.1 A single factor analysis of the influencing factors of tumor related death after microwave ablation in patients with non?small cell lung cancer例（%）

2.2 非小細(xì)胞肺癌患者微波消融術(shù)后腫瘤相關(guān)性死亡影響因素的Logistic多因素分析 將影響微波消融患者病死的因素為自變量，病死率作為因變量進(jìn)行邏輯回歸分析，結(jié)果見表2，非小細(xì)胞肺癌患者經(jīng)皮微波消融術(shù)后腫瘤相關(guān)性死亡的重要危險因素為腫瘤分期、腫瘤直徑與術(shù)后輔助治療（均P＜0.05）。

表2 非小細(xì)胞肺癌患者微波消融術(shù)后腫瘤相關(guān)性死亡影響因素的Logistic多因素分析Tab.2 Multiple factors analysis of the factors affecting tumor related death after microwave ablation in patients with non?small cell lung cancer（Logistic）

3 討論

本研究顯示，MWA后影響非小細(xì)胞肺癌患者生存的主要因素為宿主因素、腫瘤因素以及治療因素。

3.1 宿主因素 本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別兩因素不是影響NSCLC患者微波消融術(shù)后的危險因素，這與任守雷等［2］及李慎江等［3］報道的老年人 MWA的安全性分析相符。而本研究目的并不是只關(guān)注老年人的MWA的安全性，所以沒有對氣胸、胸腔積液等并發(fā)癥進(jìn)行探討。本研究發(fā)現(xiàn)的年齡不是腫瘤相關(guān)性死亡的危險因素，顯然不能說明對老年患者M(jìn)WA安全性得到肯定，但也僅僅從側(cè)面反映了年齡不會影響患者的長期生存。

CEA的本質(zhì)是一種蛋白，且為酸性糖蛋白，最常用于胃腸道惡性腫瘤的標(biāo)志物之一。有文獻(xiàn)指出，胃腸道惡性腫瘤并肺轉(zhuǎn)移時，CEA的水平對肺癌MWA患者的生存有一定的影響［4］，但也有文章［5］持反對意見。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前不同的CEA對NSCLC患者的生存率無明顯影響。還有文獻(xiàn)指出，CEA在各種肺癌組織分型中的敏感度各不相同，且假陰性率較高，故不適合作為獨立篩選手段存在［6］。故CEA的水平是否對肺癌的生存率有一定的影響，需要尋找更為高級的醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3.2 腫瘤因素 本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤分期是MWA后NSCLC患者生存率的危險因素，這提示ⅢB～Ⅳ期的MWA患者的生存率明顯低于早期患者，其原因可能與患者的個人體質(zhì)、腫瘤的進(jìn)展情況以及是否有轉(zhuǎn)移有關(guān)。眾所周知，肺癌早期患者首選的治療方法為外科手術(shù)切除，能夠最大程度地降低患者的病死率，并提高生存質(zhì)量，故較少有患者選擇MWA進(jìn)行治療。有文獻(xiàn)指出，手術(shù)切除、MWA后的患者相比較，其生存率無差異，但MWA能否代替外科手術(shù)，仍需要大樣本的數(shù)據(jù)支持。目前，ⅢB期以上的肺癌患者，MWA常常作為放化療后的一種治療手段，其優(yōu)點在于微創(chuàng)、療效確切，尤其適用沒有肺葉切除術(shù)的患者。

有研究發(fā)現(xiàn)，MWA對腫瘤直徑＜3 cm的肺癌患者療效最佳［7-8］，本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的直徑也是對MWA后NSCLC患者的生存率的危險因素，這提示腫瘤直徑3 cm是肺癌患者生存情況的分水嶺。其原因可能是微波消融的直徑比CT觀察的腫瘤直徑大0.5～1.0 cm，而較大的腫瘤病灶由于微波針功率的問題使消融區(qū)域無法大于腫瘤直徑0.5～1.0 cm的區(qū)域，故可能沒有完全將周邊的腫瘤細(xì)胞殺死，而且不能形成有效的凝固帶阻止腫瘤的增生發(fā)展。

3.3 輔助治療 輔助治療就是通過放化療、靶向藥物等方法將殘余的腫瘤細(xì)胞、血液中的轉(zhuǎn)移灶統(tǒng)統(tǒng)殺死，進(jìn)而改善患者的預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，MWA后給予輔助治療可能明顯改善患者的生存預(yù)后。放療、化療、靶向藥物和MWA治療肺癌的優(yōu)缺點不盡相同。腫瘤細(xì)胞對放療不敏感，就會造成不能完全將機體內(nèi)的腫瘤病灶清除，尤其是存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，放療被認(rèn)為最后的救命稻草被使用?；熞蚱鋵δ[瘤細(xì)胞的敏感度不同、較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，使很多患者不能達(dá)到滿意的局部控制率，而對于控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的方面，化療有著較強的優(yōu)勢。MWA主要作為局部治療，雖然有著較高的局部控制率，而不能控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。

國外一項多中心研究分析了將肺葉切除術(shù)的NSCLC患者根據(jù)是否術(shù)后給予化療分為兩組，中位隨訪7.5年，最后發(fā)現(xiàn)術(shù)后化療能大大減少術(shù)后復(fù)發(fā)率和腦轉(zhuǎn)移的可能［9-10］，而在肺癌MWA后輔助化療的研究幾乎沒有。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后輔助治療能改善肺癌患者M(jìn)WA后生存情況，這也提示我們，肺癌的輔助治療是十分關(guān)鍵的，其原因可能是輔助治療在一定程度上殺滅了殘余腫瘤細(xì)胞、血液中的微轉(zhuǎn)移灶及轉(zhuǎn)移的病灶，進(jìn)而減少了腫瘤復(fù)發(fā)的可能。

本研究比較創(chuàng)新地探討了微波消融術(shù)后影響患者死亡的相關(guān)危險因素，給了臨床醫(yī)師及患者一定的指導(dǎo)作用，讓臨床醫(yī)師更好地掌握微波消融這把利劍，最大程度地改善患者的預(yù)后，減輕患者的痛苦。由于本研究為回顧性研究，無法做到隨機化，所以會存在偏倚，并且因為平時工作比較緊湊，隨訪存在不夠規(guī)范，且隨訪時間比較短，加之本研究局限性大，樣本采集數(shù)量僅僅70例，只能作為臨床上的一種參考。

綜上所述，本研究結(jié)果表明腫瘤的分期和直徑影響NSCLC患者M(jìn)WA后生存，術(shù)后輔助治療對減少患者腫瘤相關(guān)性死亡具有積極作用。