吳霞 楊云云

摘 要 目的：探討藥師在參與臨床治療中的作用。方法：臨床藥師參與1例剖宮產(chǎn)術(shù)后伴重癥肺炎患者的抗感染治療。 結(jié)果：臨床藥師參與該例患者治療后，患者感染得到控制。 結(jié)論：臨床藥師是臨床治療團(tuán)隊(duì)中重要的一員，其積極的參與將為臨床提供合理、安全的用藥建議。

關(guān)鍵詞 臨床藥師 抗感染治療 藥學(xué)服務(wù)

中圖分類號：R714.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號：1006-1533（2018）11-0082-02

Role of clinical pharmacists in anti-infective treatment of a patient with perinatal severe pneumonia

WU Xia1*， YANG Yunyun2**（1. Department of Pharmacy， Anhui Provincial Hospital， Hefei 230036， China； 2. Department of Pharmacy， Shanghai Changhai Hospital， Shanghai 200433， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the role of clinical pharmacists in participating in the treatment of a patient with perinatal severe pneumonia. Methods： Clinical pharmacists participated in anti-infective treatment of one case of patient with severe pneumonia after cesarean section. Results： The infection of the patient was successfully controlled after the treatment with the help of clinical pharmacists. Conclusion： Clinical pharmacists are an important member in the clinical treatment team and their active participation in the treatment can provide reasonable and safe medication advice for clinicians.

KEy WORDS clinical pharmacists； anti-infective therapy； pharmaceutical service

1 病史摘要

患者，女性，39歲，孕39周。1月前出現(xiàn)雙下肢浮腫，伴活動后胸悶、氣促、夜間無法平臥，癥狀逐漸加重。入院前3 d因受涼出現(xiàn)鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰，白色泡沫狀痰。入院前1 d 23：00開始出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，伴心慌、胸悶、憋氣、呼吸困難，無法平臥。急診入外院治療，入院后考慮重度子癇前期，急性心力衰竭，肺部感染可能，予以對癥處理（具體不詳）。未緩解后來安徽省省立醫(yī)院就診，于產(chǎn)科在硬膜外麻醉下行子宮下段縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出兩女嬰，術(shù)順。術(shù)后給予拉貝洛爾靜脈滴注降壓，毛花苷丙注射液強(qiáng)心?；颊哂谛g(shù)后5 h，擬“重度子癇前期，急性心力衰竭，剖宮產(chǎn)術(shù)后，肺部感染”轉(zhuǎn)入外科重癥監(jiān)護(hù)室，進(jìn)一步治療?；颊咴衅谘獕翰辉?；個人史、既往病史、用藥史及家族史：無；母孕史：2012年4月15日足月順產(chǎn)一嬰，體重3 300 g。

查體：半臥位，營養(yǎng)中等，輕度貧血貌，雙下肢浮腫（+），體溫（T）37.0 ℃、血壓（BP）148/95 mmHg；雙肺呼吸音粗，聞及濕啰音。胸片：兩下肺野紋理模糊，雙下肺炎癥。

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）14.30×109/L、中性粒細(xì)胞（N%）95.1%、血紅蛋白（Hb） 73 g/L 、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RED） 2.95×1012/L、血小板計(jì)數(shù)（PLT）176.00×109/L。

初始給予頭孢曲松2 g靜脈滴注，1次/d抗感染治療。

2 治療經(jīng)過

第二天查體：T 36.8 ℃、BP 130/60 mmHg，神志尚清、面罩吸氧，呼吸急促、半坐位、無法平臥，雙肺聽診可及啰音，心音低鈍。胸片：雙肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液可能，較前片病變有進(jìn)展。血常規(guī)：WBC 15.00×109/L、N% 88.0、Hb 59 g/L、PLT 169.00×109/L。

上午患者氧飽和度突然降至80%～90%，并逐漸進(jìn)行性下降，口吐大量粉紅色泡沫，B型鈉尿肽前體（PROBNP） 4 369.00 pg/ml，考慮急性心力衰竭，立即行氣管插管術(shù)，插管后，血氧飽和度逐漸恢復(fù)至94%以上，但患者依然神志不清、煩躁，予以依托咪酯1 mg聯(lián)合丙泊酚25 mg靜脈滴注。臨床藥師考慮患者為重癥肺炎，建議抗菌藥物調(diào)整為頭孢哌酮舒巴坦3 g靜脈滴注，1次/12 h，醫(yī)師采納。第四天查體：鎮(zhèn)靜未醒，心音低鈍，雙肺可及少量啰音，腹軟，腸鳴音弱，T 39.8 ℃（冰毯降溫中）。輔助檢查：WBC 18.5×109/L、N% 88.10、PLT 173×109/L，痰涂片革蘭陽性球菌?；颊吒腥景Y狀未能控制，結(jié)合患者痰涂片結(jié)果，臨床藥師建議抗菌藥物調(diào)整為亞胺培南西司他丁鈉0.5 g靜脈滴注，1次/8 h，聯(lián)合萬古霉素1 g靜脈滴注，1次/12 h，醫(yī)師采納。第六天查體：T 36.3 ℃（冰毯降溫中），雙肺仍可及少量啰音，較前改善，血常規(guī)：WBC 24.20×109/L、N% 84.4、PLT 211.00×109/L。胸片：雙肺少許炎癥，較第四天胸片有所好轉(zhuǎn)。痰涂片：革蘭陰性桿菌（+），痰培養(yǎng)：瓊氏不動桿菌（+）。萬古霉素峰濃度：35.67 μg/ml、谷濃度：9.39 μg/ml。第八天查體：T 37.5 ℃，神清，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。血常規(guī)：WBC 16.60×109/L、N% 86.0、PLT 253.00×109/L，降鈣素原（pct）5.85 ng/ml。痰培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌（+）?？紤]鮑曼不動桿菌為定植菌，臨床藥師建議維持原方案治療，醫(yī)師采納。第十二天查體：T 36.3 ℃，神清，雙鼻道吸氧。血常規(guī)：WBC 9.40×109/L、N% 77.9、PLT 701.00×109/L。胸片：兩肺未見明顯活動性病變。考慮患者神智尚可、血象、胸片均較前明顯好轉(zhuǎn)，臨床藥師建議抗菌藥物可降階梯使用，結(jié)合之前痰培養(yǎng)結(jié)果為鮑曼不動桿菌，調(diào)整為頭孢哌酮舒巴坦3.0 g靜脈滴注，1次/8 h，聯(lián)合左氧氟沙星0.5 g靜脈滴注，1次/d。第十三天轉(zhuǎn)入普通病房，治療6 d后停用抗菌藥物，治愈出院。

3 分析與討論

3.1 初始抗感染治療方案分析

本患者為1例社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP），CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室時意識不清，根據(jù)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)CRUB-65評分為2分（總分越高，病死率越高，>1分即需住院治療），本患者目前診斷為重癥CAP[1]?；颊唛L期居住環(huán)境差，此患者易感染的特定病原體可能為：肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌和肺炎衣原體等，可使用：①頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；②喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；③β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑；④厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類治療。頭孢曲松可覆蓋青霉素敏感的肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA），但是對非典型病原體或生物恐怖病原體引起的肺炎無效。對非典型病原體應(yīng)加用大環(huán)內(nèi)酯類，后者可能還有抗炎作用。因此，初始治療方案中單用頭孢曲松是不合理的，需要聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。臨床藥師考慮對于危及生命的重癥肺炎，早期應(yīng)使用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)檢測進(jìn)行針對性治療或降階梯治療[2-3]。

3.2 抗感染治療方案的調(diào)整

CAP指南推薦在初始治療后48～72 h應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評價，有效治療首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀有改善，白細(xì)胞恢復(fù)和胸片所示病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀明顯改善，可不考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果，仍可維持原有治療。本病例患者第三天癥狀較前無改善反而一度加重，臨床藥師分析考慮抗菌藥物治療無效，藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，建議將頭孢哌酮/舒巴坦鈉升級為亞胺培南/西司他丁鈉。亞胺培南為碳青霉烯類藥物，與頭孢哌酮/舒巴坦鈉相比，抗菌譜更廣而不誘導(dǎo)耐藥菌株出現(xiàn)。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰涂片，革蘭陽性球菌可能是金黃色葡萄球菌或肺炎鏈球菌，臨床藥師建議加用萬古霉素，給藥后3～4個維持劑量時監(jiān)測血藥濃度，因此抗感染方案的升級是有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的，被臨床醫(yī)生采納[4]。

3.3 抗菌藥物降階梯治療

降階梯治療是近年來提出的對嚴(yán)重細(xì)菌感染新的治療策略，該策略包括兩個階段：第一階段使用廣譜抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，盡量覆蓋可能的致病菌，防止病情迅速惡化和器官功能障礙，挽救患者生命，并縮短其住院天數(shù)；第二階段根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案，降級換用相對窄譜的抗菌藥物，使之更具有針對性，以減少耐藥菌的發(fā)生，并優(yōu)化治療的成本效益比。

重癥肺炎采取抗菌藥物降階梯治療的策略，可獲得較好的臨床療效。本病例在治療后期，考慮患者情況較前明顯好轉(zhuǎn)，調(diào)整為頭孢哌酮-舒巴坦鈉為基礎(chǔ)的聯(lián)合左氧氟沙星治療經(jīng)驗(yàn)性覆蓋鮑曼不動桿菌治療?？咕幬锝惦A梯治療選藥合理，用法、用量符合要求[5]。

4 藥學(xué)服務(wù)

臨床藥師針對治療方案，施行了以下藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃：①提醒醫(yī)師應(yīng)用萬古霉素期間定期復(fù)查尿常規(guī)和腎功能，并監(jiān)測其血藥濃度，補(bǔ)鉀期間密切監(jiān)測血鉀。②觀察應(yīng)用亞胺培南/西司他丁鈉期間，患者有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。③使用廣譜抗生素期間，注意是否發(fā)生二重感染。除做痰真菌培養(yǎng)外，提醒患者自己觀察是否發(fā)生口腔潰瘍。④告知護(hù)士靜脈滴注痰熱清注射液后需沖洗輸液管。以免該藥與后續(xù)輸液藥物發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。⑤告知患者使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉期間及停藥后1周內(nèi)，避免飲酒或飲用含有酒精的飲料，以免出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)。⑥使用喹諾酮類藥物時要警惕QT間期延長。若出現(xiàn)心臟不適應(yīng)及時停藥。使用左氧氟沙星期間及停藥后1周應(yīng)避免強(qiáng)光暴曬，以防出現(xiàn)光敏性皮炎。⑦患者為特殊人群，告知患者應(yīng)停止哺乳。臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)工作貫穿整個治療過程，充分體現(xiàn)了臨床藥師對臨床治療的價值。

參考文獻(xiàn)

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