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慢性肺源性心臟病為常見(jiàn)病，在各種失代償期心功能衰竭中占10%～30%[1]，如果病人未能得到及時(shí)治療，容易發(fā)展為多器官功能損傷，對(duì)生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[2]。使用常規(guī)抗感染、平喘治療，同時(shí)聯(lián)合利尿劑、擴(kuò)血管、強(qiáng)心單藥或兩種藥聯(lián)合治療，療效往往不盡如人意，病人病情遷延，增加了治療費(fèi)用。本研究選取本院收治的慢性肺源性心臟病右心功能衰竭失代償期病人180例，回顧性分析病人臨床資料，探討采用酚妥拉明與多巴胺緩慢靜脈點(diǎn)滴，同時(shí)予人血白蛋白、去乙酰毛花苷、利尿劑序貫治療方案與常規(guī)療法對(duì)比，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取本院2013年1月—2017年1月收治的慢性肺源性心臟病右心功能衰竭失代償期病人180例為研究對(duì)象，所有病人均符合2012年右心衰竭診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均簽署了知情同意書(shū)。 排除：冠心病、肝腎功能不全、貧血以及其他疾病引起的心力衰竭。按照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)評(píng)定心功能分級(jí)[4]，均表現(xiàn)出咳嗽、喘息、發(fā)紺、呼吸困難以及下肢水腫及少尿等臨床癥狀。

1.2 研究方法 兩組病人均給予持續(xù)低流量吸氧，對(duì)照組病人行常規(guī)治療，包括平喘、祛痰，根據(jù)病情聯(lián)合利尿、強(qiáng)心以及酚妥拉明擴(kuò)血管單藥治療或兩聯(lián)治療，結(jié)合病情應(yīng)用抗生素類藥物。試驗(yàn)組病人在常規(guī)抗感染、抗炎平喘、利痰基礎(chǔ)上應(yīng)用酚妥拉明10 mg及多巴胺20 mg溶解于250 mL5%葡萄糖注射液中，(8～10)滴/分開(kāi)始靜脈輸注，過(guò)程中依據(jù)血壓調(diào)整滴注速度，控制血壓在90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，同時(shí)輸注人血白蛋白10 g/d，之后給予去乙酰毛花苷0.2 mg加入5%葡萄糖注射液20 mL中緩慢靜脈推注，再給予呋塞米20 mg靜脈注射的序貫治療方法，連用3 d～5 d，使用時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓與心律變化，觀察尿量、呼吸道癥狀緩解情況、下肢水腫減輕狀況，觀察有無(wú)惡心、嘔吐消化道癥狀及心律失常、電解質(zhì)紊亂等藥物不良反應(yīng)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心功能改善2級(jí)以上，咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀消失，發(fā)紺、下肢水腫消失；有效：心功能改善1級(jí)，咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀消失，發(fā)紺、下肢水腫病癥緩解；無(wú)效：心功能改善<1級(jí)或癥狀無(wú)變化或病情有加重傾向[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，運(yùn)用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料情況 試驗(yàn)組90例，男61例，女29例； 年齡54歲～85歲(68.5歲±1.5歲)，病程2年～20年(7.0年±1.6年)。對(duì)照組90例，男63例，女27例；年齡 57歲～82歲(62.5歲±1.5歲)；病程3年～15年(6.5年±1.5年)。兩組年齡、性別、病程等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組臨床療效比較 試驗(yàn)組顯效 65例，有效 22例，總有效率為96.7%；對(duì)照組顯效40例，有效25例，總有效率為72.2%，兩組總有效率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.07，P<0.05)，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 兩組癥狀消失時(shí)間比較 試驗(yàn)組咳嗽、喘息、肺部啰音、下肢水腫癥狀消失時(shí)間，與對(duì)照組比較均明顯縮短(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

3 討 論

慢性肺源性心臟病是一種由呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能障礙導(dǎo)致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，右心室肥厚或擴(kuò)張，進(jìn)而引起心功能障礙的臨床綜合征，病情進(jìn)展可進(jìn)入功能失代償期，表現(xiàn)為缺氧和CO2潴留的Ⅱ型呼吸衰竭以及右心功能衰竭。病人心悸、氣促更明顯，發(fā)紺更嚴(yán)重，體征表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝腫大伴有壓痛、肝頸回流征陽(yáng)性，并可出現(xiàn)腹水、下肢水腫、心率增快、心律失常。

慢性肺源性心臟病前負(fù)荷增加的主要原因?yàn)殚L(zhǎng)期組織缺氧引起心排血量代償性增加和血容量增多，而后負(fù)荷增加的主要原因?yàn)榉蝿?dòng)脈壓力增高和血黏度增加。肺動(dòng)脈壓力增高，引起右心室代償性肥厚，隨著疾病進(jìn)展，特別是急性加重期，肺動(dòng)脈壓持續(xù)升高，超過(guò)右心室代償能力，右心舒張末壓增高，導(dǎo)致右心擴(kuò)大和心力衰竭[6]。

現(xiàn)階段，臨床上治療肺源性心臟病多采取吸氧、控制感染、止咳、平喘等常規(guī)措施，并同時(shí)加利尿劑、擴(kuò)血管、強(qiáng)心單藥或2種聯(lián)合以治療改善心功能，但往往不能取得較快較好的療效。①酚妥拉明可以阻斷血管平滑肌α受體，直接舒張血管， 能夠使肺部動(dòng)脈楔壓急劇下降。除此之外，其對(duì)心臟有興奮作用，使心收縮力加強(qiáng)，心率加快，心排出量增加。應(yīng)用藥物治療后使心臟負(fù)荷明顯下降，使心臟功能好轉(zhuǎn)[7]。②低濃度多巴胺兼有多巴胺受體[2 μg/(kg·min)]和β受體[2 μg/(kg·min)～10 μg/(kg·min)]雙重作用，它能使腎、腸系膜血管擴(kuò)張，腎血流及腎小球?yàn)V過(guò)率增加；作用于β受體可對(duì)心肌產(chǎn)生正性肌力作用，使心肌收縮力及心搏量增加，改善心臟收縮功能[8]。 ③肺源性心臟病合并低蛋白血癥的發(fā)病率很高，并與預(yù)后有密切關(guān)系，低蛋白血癥程度越高，病死率越高。輸注白蛋白可以提高血漿膠體滲透壓，緩解組織水腫，還可作為氮源為組織提供營(yíng)養(yǎng)，改善病人一般狀況[9]。④西地蘭是一種高效的強(qiáng)心藥劑，起效快速，且蓄積性較小，能夠快速收縮心肌，且用藥較安全，相比于洋地黃類藥物，具有效果顯著安全的臨床效果[10]。⑤其他：呋塞米作用時(shí)間短、見(jiàn)效快，為袢類利尿劑，抑制袢升支對(duì)濾過(guò)鈉、氯的重吸收，改變腎皮質(zhì)內(nèi)血流分布，合理的利尿劑治療，通過(guò)排水排鈉等方式來(lái)減輕右心室前負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管通透性，擴(kuò)張肺容量靜脈，減輕肺水腫，在緩解淤血癥狀和消除水腫方面有明顯療效[11]。

本研究采用酚妥拉明、多巴胺緩慢靜脈輸注，達(dá)到舒張肺動(dòng)脈，降低肺動(dòng)脈壓，降低右心后負(fù)荷作用；同時(shí)舒張腎動(dòng)脈，改善腎血流灌注，利尿減輕前負(fù)荷。使用人血白蛋白提高血漿膠體滲透壓，將組織水分回吸收入血管，緩解組織水腫，增加血容量，之后給予去乙酰毛花苷強(qiáng)心，增加心肌收縮力，改善心臟“泵”功能，改善循環(huán)，最后使用利尿劑，利尿排水，有效改善心臟功能，迅速改善組織水腫，緩解右心功能失代償期下肢水腫及氣短加重癥狀，縮短病程。值得注意的是，使用本序貫療法時(shí)，需監(jiān)測(cè)心率變化，注意電解質(zhì)水平，防止低鉀血癥、低鈉低氯血癥的發(fā)生。