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肥胖病人罹患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是普通人的3.5倍[1]，肥胖可通過(guò)多種機(jī)制導(dǎo)致血壓升高，包括腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)(RAAS)及交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)活性升高、高胰島素血癥、脂肪因子失衡、血管周?chē)窘M織(PVAT)損傷等。肥胖性高血壓(obesity related hypertension)病人由于炎癥、氧化應(yīng)激和單核細(xì)胞聚集，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂。相關(guān)研究顯示，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙與高血壓腎病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，腎功能受損程度直接影響病人的預(yù)后。早期此類(lèi)病人腎損害無(wú)明顯臨床癥狀和體征，血肌酐值多正常。尿微量白蛋白(microalbuminuria，MAU)是反映早期腎功能的敏感指標(biāo)之一[2]。中醫(yī)藥治療腎衰竭有豐富的經(jīng)驗(yàn)，麝香保心丸常用于治療冠心病，目前對(duì)其研究主要集中在改善冠心病病人癥狀及心功能方面，但關(guān)于其對(duì)腎臟保護(hù)作用的研究較少。本研究旨在觀察麝香保心丸對(duì)肥胖性高血壓病人早期腎損害的保護(hù)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2015年1月—2016年6月收治的高血壓合并肥胖的住院病人60例。采用雙盲、隨機(jī)方法，分為對(duì)照組和觀察組，各30例

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 以2010年版《中國(guó)高血壓防治指南》為診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，選擇符合高血壓3級(jí)病人，并符合肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，體重指數(shù)(bodymassindex，BMI)>25kg/m2，腰圍(waist circumference，WC)男性>90 cm，女性>80 cm。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)性高血壓、繼發(fā)性肥胖、心功能不全(Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí))、肝功能不全、腎功能不全(慢性腎臟病3期及以上)、惡性腫瘤病人、合并急性或慢性感染者及不愿意入組病人。

1.4 治療方法 對(duì)照組采取常規(guī)抗高血壓藥物治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類(lèi)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類(lèi)及鈣離子拮抗劑(CCB)類(lèi)。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用麝香保心丸(上海和黃藥業(yè)有限公司，批號(hào)161118)，每次2丸，每日3次口服。兩組均治療24周。

1.5 觀察指標(biāo) 治療前、治療12周后及24周后，分別檢測(cè)兩組MAU及24 h平均血壓值。

1.6 檢驗(yàn)方法 MAU檢測(cè)采用美國(guó)Beckman AU5800全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒為儀器配套，方法為免疫比濁法。收集所有受試者清晨尿液10 mL，離心5 min，再取上清液檢測(cè)MAU，操作步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組高血壓病人年齡、性別、BMI、收縮壓、舒張壓、血糖、血脂及腎功能等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組治療前后MAU結(jié)果比較 治療前MAU、治療12周后，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療24周后，觀察組MAU水平降低，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表2。通過(guò)構(gòu)建混合效應(yīng)模型，分析治療前后的時(shí)間- 分組交互作用，對(duì)照組治療12周后、24周后MAU水平與基線MAU水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組與對(duì)照組MAU基線水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療12周后及24周后與治療前差值組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)圖1、表3。

表2 兩組MAU比較 mg/L

圖1 麝香保心丸觀察組與對(duì)照組治療前后MAU變化

表3 混合效應(yīng)模型分析時(shí)間- 分組因素交互作用

2.3 不良反應(yīng) 兩組病人均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，部分病人口服麝香保心丸后出現(xiàn)上腹部不適、惡心及舌部麻木感，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)。

3 討 論

肥胖個(gè)體由于機(jī)體容量負(fù)荷增加、水鈉潴留，通過(guò)激活中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)、醛固酮水平升高及血管緊張素Ⅱ增加等機(jī)制促進(jìn)腎臟近曲小管鈉重吸收，導(dǎo)致血壓升高。原發(fā)性高血壓常伴有全身器官并發(fā)癥，腎臟損傷，而肥胖及高血壓均可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，內(nèi)皮細(xì)胞中內(nèi)皮素- 1收縮血管和一氧化氮(NO)舒張血管平衡破壞，導(dǎo)致腎臟損傷。早期高血壓腎損害無(wú)臨床癥狀，易忽視，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀如夜尿增多，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)異常如血清肌酐升高，提示病人腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低，導(dǎo)致不可逆腎損害，影響病人降壓效果及預(yù)后。腎臟受損時(shí)，小分子量蛋白分子先濾過(guò)腎小球，當(dāng)超出腎小管吸收能力時(shí)，尿量增加，因此，MAU是反映腎功能早期損傷的敏感指標(biāo)[5]。Valensi等[6]研究中，207名非糖尿病肥胖個(gè)體中25名檢測(cè)出MAU。

麝香保心丸是由麝香、人參提取物、蘇合香、人工牛黃、蟾酴、肉桂、冰片等組成，臨床上主要用于治療冠心病，緩解心絞痛癥狀。近年來(lái)證實(shí)，麝香保心丸不僅具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，還有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制血管炎癥反應(yīng)等作用。既往研究表明，麝香保心丸能顯著改善內(nèi)皮祖細(xì)胞(EPCs)功能[7]，促進(jìn)EPCs分泌NO，且NO增高程度與麝香保心丸的濃度呈正相關(guān)，這可能是其內(nèi)皮保護(hù)和促進(jìn)血管新生的機(jī)制[8]。謝春毅等[9]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，麝香保心丸可增加血管一氧化氮合酶(NOS)水平，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞。

麝香保心丸治療冠心病的療效已得到肯定，但在高血壓病人的應(yīng)用較少，特別是對(duì)高血壓早期腎功能損害的影響。故本研究觀察麝香保心丸長(zhǎng)期用藥，觀察對(duì)高血壓病人腎功能的影響。結(jié)果顯示，治療24周時(shí)觀察組MAU水平明顯下降，低于對(duì)照組及治療前。肥胖性高血壓病人由于血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致腎功能減退，積極控制血壓可改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，而麝香保心丸可改善內(nèi)皮細(xì)胞NO代謝，增加動(dòng)脈組織NO代謝產(chǎn)物的濃度。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)有效控制血壓后，病人MAU明顯改善，而聯(lián)合口服麝香保心丸后，MAU下降更明顯。說(shuō)明高血壓病人降壓同時(shí)口服麝香保心丸可通過(guò)調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能改善早期腎損害，具有保護(hù)腎功能的作用。

綜上所述，麝香保心丸聯(lián)合常規(guī)降壓治療肥胖性高血壓在有效控制血壓同時(shí)積極改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，可改善早期腎損害。但由于本研究樣本量偏小，觀察時(shí)間較短，未排除體重及血壓變化對(duì)腎功能的影響。因此，需要大樣本及長(zhǎng)時(shí)間的臨床試驗(yàn)證實(shí)，同時(shí)應(yīng)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)排除其他因素的偏差影響。