劉金娟，楊宏發(fā)，李勇堅(jiān)，陳艷明，董 丹

南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚性病科(衡陽(yáng)421000)

主題詞 白癜風(fēng)/治療 激光療法/方法 他克莫司/治療應(yīng)用 @驅(qū)白巴布期片

研究報(bào)道[1-3]，308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合藥物如外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑或口服驅(qū)白巴布期片均可提高白癜風(fēng)的治療效果。本研究采用回顧性分析的方法觀察308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他克莫司軟膏及驅(qū)白巴布期片治療成人面部白癜風(fēng)的有效性及安全性，報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析我院2015年1月至2017年6月就診的成人面部白癜風(fēng)患者180例，年齡18～60歲，平均年齡(39.54±4.55)歲，男性98例，女性82例，病程1月至2年，平均(12.78±3.24)月。臨床分期：活動(dòng)期(VIDA評(píng)分>1分)88例，穩(wěn)定期(VIDA評(píng)分≤1分)92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床符合白癜風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡18～60歲，性別不限；初治；皮損局限于面部；排除標(biāo)準(zhǔn)：光敏感患者；合并嚴(yán)重肝臟、肺部、腎臟、心血管等疾病者；皮膚癌患者；光敏感疾病如著色性干皮病、皮膚卟啉病等。治療期間禁煙酒及刺激性飲食。180例患者按以下方法隨機(jī)分為三組。將患者從1～180編號(hào)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表[5]，隨機(jī)指定種子數(shù)為本文寫作日期(2月6日，即第二行第6列)，從左往右依次讀取180個(gè)2位數(shù)隨機(jī)數(shù)(單行數(shù)量不夠默認(rèn)從下一行的起始數(shù)字自左而右讀取)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)的大小重新排序(隨機(jī)數(shù)相同時(shí)，按出現(xiàn)的先后順序)，選取重新排序后的1～60號(hào)單用308準(zhǔn)分子激光照射(A組)，60～120號(hào)使用308準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他克莫司軟膏外用治療(B組)，121～180號(hào)使用308準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他克莫司軟膏外用并口服驅(qū)白巴布期片治療(C組)。三組患者年齡、性別、臨床分期、病程統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方案 三組均使用308準(zhǔn)分子激光照射(半島XECL-308)，治療前先按儀器最小紅斑量(MED)設(shè)定提示在每例患者的腹部照射，24 h后確定患者的最小MED，根據(jù)MED確定患者照射的起始劑量，2次照射間隔時(shí)間為72 h。根據(jù)首次治療后紅斑的消退情況確定下一次的照射劑量，紅斑持續(xù)時(shí)間在24～48 h，維持原有治療時(shí)間劑量不變，紅斑持續(xù)時(shí)間小于24 h，則在原有照射時(shí)間和劑量基礎(chǔ)上相應(yīng)增加2 s，紅斑持續(xù)時(shí)間超過(guò)48 h，則在原有照射基礎(chǔ)上相應(yīng)減少2 s，若照射后出現(xiàn)局部瘙癢、灼痛、水皰、糜爛，則暫時(shí)停止治療直到以上皮疹消退，再次照射時(shí)間和劑量在原有基礎(chǔ)上相應(yīng)減少2 s，治療期間注意遮蓋患者雙眼。A組單用308準(zhǔn)分子激光治療。B組在A組基礎(chǔ)上皮損處外用他克莫司軟膏(四川明欣藥業(yè)有限公司生產(chǎn)、規(guī)格10 g、濃度0.1%、國(guó)藥準(zhǔn)字H20123430)2次/d，使用量按1個(gè)指尖單位約涂抹2個(gè)手掌面積的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)具體皮損面積使用。308準(zhǔn)分子激光照射后無(wú)不良反應(yīng)則在照射后次日使用，若出現(xiàn)紅斑、水皰、局部灼痛瘙癢等不適，則等癥狀消退后再使用。C組在B組基礎(chǔ)上加用驅(qū)白巴布期片(新疆銀朵蘭維藥股份有限公司生產(chǎn)、0.51 g×12片/板×4板/盒、國(guó)藥準(zhǔn)字Z20054981)口服，3次/d，每次4片，從治療首日開始，持續(xù)整個(gè)治療療程。分別于第4周、8周及12周復(fù)查肝功能、記錄不良反應(yīng)。所有患者治療總療程12周。

3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]每組患者分別于治療后第4周、第8周及療程結(jié)束后3 d判斷療效。療程結(jié)束后3月及6月隨訪復(fù)發(fā)情況。白斑全部消退，皮膚完全復(fù)色為痊愈；白斑部分消退，皮膚復(fù)色率達(dá)到50%或以上為顯效；白斑部分消退，皮膚復(fù)色率小于50%為好轉(zhuǎn)；無(wú)效為白斑無(wú)色素再生或范圍擴(kuò)大。痊愈率和顯效率記為有效率。

結(jié) 果

1 治療后4周三組間療效比較 見(jiàn)表1。有效率分別為A組3.33%，B組6.67%，C組11.66%，三組比較及組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。 A、B組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.340)，A、C組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.081)，B、C組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.264)。

2 治療后8周三組間療效比較 見(jiàn)表2。有效率分別為A組41.66%，B組60%，C組85%，三組間比較及各組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。A、B組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.034)，A、C組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)，B、C 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。

表1 治療后4周三組間療效比較 [例(%)]

表2 治療后8周三組間療效比較 [例(%)]

3 療程結(jié)束后3 d三組間療效比較 見(jiàn)表3。有效率分別為A組53.33%，B組71.33%，C組95%，三組間比較及各組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。A、B組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)，A、C組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)，B、C組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037)。

4 三組間肝功能損害比較 見(jiàn)表4。用藥8周時(shí)C組患者出現(xiàn)1例肝功能受損，三組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表3 療程結(jié)束后3 d三組間療效比較[例(%)]

表4 三組間肝功能損害比較[例(%)]

5 三組間復(fù)發(fā)情況比較 見(jiàn)表5。療程結(jié)束后3月復(fù)發(fā)率分別為A組15.63%，B組4%，C組1.75%，療程結(jié)束后6月復(fù)發(fā)率分別為A組31.25%，B組10%，C組3.5%，三組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。

表5 三組間復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

討 論

白癜風(fēng)是一種后天性色素脫失性疾病，黑素細(xì)胞正常功能的損害和喪失導(dǎo)致了疾病的發(fā)生和進(jìn)展，但具體病因尚不清楚，結(jié)合多方研究可概括為以下幾種學(xué)說(shuō)：自身免疫學(xué)說(shuō)、黑素細(xì)胞自毀學(xué)說(shuō)、神經(jīng)化學(xué)因子學(xué)說(shuō)以及遺傳學(xué)說(shuō)等[6]。

迄今為止，白癜風(fēng)尚無(wú)特效的治療方法。目前用于臨床的治療手段主要包括藥物治療，如糖皮質(zhì)激素的局部和系統(tǒng)性使用、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑如他克莫司、維生素D3類似物如鈣泊三醇等；物理治療包括補(bǔ)骨脂素光化學(xué)療法(PUVA)、窄譜中波紫外線(NB-UVA)、308 nm準(zhǔn)分子激光等；其他還包括化妝品遮蓋治療、脫色治療、外科治療及中西治療等[7]。

光療治療白癜風(fēng)機(jī)制復(fù)雜，目前尚無(wú)定論，比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)可以概括為誘導(dǎo)細(xì)胞毒性T細(xì)胞凋亡，從而消除其介導(dǎo)的黑素細(xì)胞損毀引起的表皮黑素喪失；而且中波紫外線(UVB)可以刺激皮損處殘存的黑素細(xì)胞分化增殖及周邊毛囊單位及正常組織黑素細(xì)胞的遷移，促進(jìn)皮損復(fù)色[8]。除NB-UVB外，308 nm準(zhǔn)分子激光為目前在臨床治療白癜風(fēng)比較廣泛且療效相對(duì)比較滿意的光照療法[9]。

白癜風(fēng)的藥物治療包括局限性和系統(tǒng)性藥物治療，糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、補(bǔ)骨脂等都可作為一線用藥，但不同患者之間療效差異較大。Rashighi等[10]評(píng)估了他克莫司治療白癜風(fēng)的療效及安全性，認(rèn)為他克莫司軟膏對(duì)面頸部位白癜風(fēng)療效顯著，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，可減少糖皮質(zhì)激素的使用量，從而減少糖皮質(zhì)激素的副反應(yīng)。

驅(qū)白巴布期片主要由補(bǔ)骨脂、驅(qū)蟲斑鳩菊、高良姜、盒果藤等藥材組成，是祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療白癜風(fēng)的有效藥物。不論是單用還是與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用于白癜風(fēng)患者的治療，均取得了較好的療效[11-13]。但可能存在肝功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

我們的研究表明：治療成人面部白癜風(fēng)，在治療的第4周，308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他克莫司軟膏及驅(qū)白巴布期片組與308 nm準(zhǔn)分子激光治療聯(lián)合他克莫司軟膏組以及單用308 nm準(zhǔn)分子激光治療組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療的第8周及療程結(jié)束后3 d，前者的復(fù)發(fā)率顯著高于后兩者。且在療程結(jié)束后的3個(gè)月及6個(gè)月，前者的復(fù)發(fā)率也顯著低于后兩者。治療中和療程結(jié)束后三組間肝功能受損無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異性。因此，我們認(rèn)為308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他克莫司軟膏+驅(qū)白巴布期片治療白癜風(fēng)療效顯著，復(fù)發(fā)率低，副反應(yīng)較低。可廣泛使用于臨床成人面部白癜風(fēng)的治療。但本研究存在一定的局限性，尚需增加樣本量、延長(zhǎng)治療時(shí)間及隨訪時(shí)間觀察療效。