李建玲,趙廣輝,劉 杰

陜西省寶雞市人民醫(yī)院耳鼻喉科(寶雞 721000)

主題詞 伴滲出液中耳炎/治療 鼓膜置管術/方法 鼓膜穿刺術/方法 對比研究

分泌性中耳炎(Secretory otitis media，SOM)作為耳鼻喉科常見的一種疾病，以中耳積液和聽力下降為特征，又稱非化膿性中耳炎，會造成患者聽力的損失[1-2]，如果兒童未得到及時治療，會影響其語言發(fā)育[3]。據多數學者報道，分泌性中耳炎的發(fā)生與食管反流、感染、咽鼓管障礙有關，其中腺樣體肥大引起的咽鼓管功能障礙為主要原因，且該病容易復發(fā)，復發(fā)率達5.2%～21.6%，病程反復發(fā)作≥3個月稱慢性分泌性中耳炎，對患者的生活和工作造成很大的不便[4-5]。目前臨床治療方式多種多樣，以排出積液，改善通氣引流功能為治療原則。早期使用滴鼻液滴鼻及抗生素等藥物促進黏液排出，從而有效治療分泌性中耳炎，但患者后期容易復發(fā)，且長期使用抗生素會是機體產生耐藥性，同時會對機體產生毒副作用。De等[6]研究指出，分泌性中耳炎會對學齡前兒童言語發(fā)育、行為習慣及學習能力興趣產生嚴重負面影響，而手術治療可有效加速患兒康復速度，縮短患兒治療時間，且與單純的抗生素治療相比，可有效預防患兒病情反復，從而有效改善患兒生活質量，減輕家屬心理負擔。鼓膜穿刺術和鼓膜置管術是常用的臨床手術治療方式。本研究比較耳內鏡下鼓膜置管術和鼓膜穿刺術的治療效果，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 以我院2014年11月至2016年11月收治的108例分泌性中耳炎患者為研究對象，按隨機對照表法分為兩組，觀察組(n=54)中男31例，女23例，年齡8～60歲，平均年齡(26.43±13.87)歲；患病時間1～15個月，平均(7.24±5.05)個月；雙耳發(fā)病28例，單耳發(fā)病26例。對照組(n=54)男32例，女22例，年齡9～60歲，平均年齡(26.89±13.58)歲；病程1～15個月，平均(7.31±5.34)個月；29例患者雙耳發(fā)病，25例單耳。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：所有患者經鼓氣電耳鏡檢查和聲導抗檢查確診，符合分泌性中耳炎的相關診斷標準[7]；鼻炎部影像學檢查顯示腺樣體肥大；患者及家屬了解本研究并自愿簽署知情同意書；符合手術指征者。排除標準：合并顱面部損傷，認知功能障礙或感官缺陷者；鼻咽占位或扁桃體過度肥大患者，免疫系統缺陷者；手術或藥物禁忌不能配合本研究者；并發(fā)過敏性鼻炎者；存在麻醉不耐受癥狀者；近2周內出現過呼吸道感染性疾病者。

2 治療方法 所有患者取仰臥位，患耳向上，常規(guī)外耳道消毒，兒童給予全身麻醉，成人局部麻醉，選擇直徑2.6 mm，0°耳內鏡，在監(jiān)視器下進行手術操作，觀察患者中耳腔積液和鼓膜內情況。觀察組：根據可視中耳腔積液使用鼓膜切開刀以放射狀在鼓膜前下象限切開1～3 mm，用微型吸引器將鼓室積液吸除干凈并排出，可用地塞米松溶液沖洗膠狀或黏稠狀積液，滲液排凈后將啞鈴型硅膠鼓膜通氣管放入切口內，使其正好卡在切口邊緣。術畢為避免外源性感染用消毒棉球暫封外耳道，用抗生素預防感染，隨訪1～12個月，若癥狀改善，滲液消失，鼓室黏膜恢復正常，則可取出鼓膜通氣管。若半年以上，對于通氣管未自動脫落的患者，確認無中耳積液，聽閾和鼓膜正常后拔出通氣管。對照組：患者鼓膜表面麻醉15 min，使用1 ml或2 ml注射器連接短斜面7號穿刺針，在鼓膜前下象限穿刺。對于膠狀或黏稠狀積液在原穿刺孔的后上方做一穿刺孔，注入地塞米松沖洗，術后用消毒棉球封堵外耳道和口服常規(guī)抗生素預防感染，同時給予呋喃坦啶麻黃素滴鼻液。

3 觀察指標 觀察記錄兩組患兒中耳積液時間消退時間、完全愈合時間及圍術期不良反應發(fā)生情況；分別于治療前后測定兩組患兒語頻區(qū)氣導平均聽閾；治療后，測定兩組患兒耳峰壓值、靜態(tài)聲順值；統計治療后兩組中聲導抗A型圖患兒人數。

4 療效評價 治愈：患者聽力水平恢復正常，鼓膜完全愈合，純音聽力測試恢復正常范圍，聲導抗呈A型；好轉：患者耳痛等癥狀改善，鼓膜稍內陷，純音聽閾提高10 dB，聲導抗B型轉為C型，或C型轉為A型；無效：患者癥狀無變化，鼓膜，純音聽閾和聲導抗與治療前無變化以及復發(fā)者[8]?？傆行?(治愈+好轉)/每組總例數×100%。

結 果

1 兩組患者治療總有效率比較 見表1。觀察組治愈42例，好轉9例，治療總有效率為94.45%，明顯高于對照組治療總有效率74.07%(χ2=8.447，P<0.05)。

表1 兩組患者治療總有效率比較[例(%)]

2 兩組患者治療情況比較 見表2。觀察組中耳積液時間為(8.04±1.02)d，完全愈合時間為(10.12±3.24)d，均少于對照組(P<0.05)；治療后觀察組與對照組患者耳峰壓值，靜態(tài)聲順值比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3 兩組治療前后語頻區(qū)氣導平均聽閾及聲導抗比較 見表3。治療前兩組語頻區(qū)氣導平均聽閾相當(P>0.05)，治療6個月后觀察組語頻區(qū)氣導平均聽閾為(18.24±3.28)dB，低于對照組(26.24±3.57)dB(P<0.05)；治療后觀察組聲導抗A型圖比例多于對照組(χ2=4.610，P<0.05)。

表3 兩組治療前后語頻區(qū)氣導平均聽閾及聲導抗比較

注：組內治療前后比較，*P<0.05；與對照組比，#P<0.05

4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。觀察組患者發(fā)生2例中耳感染，1例鼓膜穿孔，1例鼓室硬化，并發(fā)癥發(fā)生率為7.41%，顯著低于對照組并發(fā)癥發(fā)生率(χ2=6.667，P<0.05)。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較

討 論

分泌性中耳炎是一種常見的炎癥表現，病因機制目前尚不清楚，多數學者認為是咽鼓管功能障礙，當咽鼓管出現通氣障礙時，黏膜吸收中耳的氣體，造成中耳受到負壓。黏膜的靜脈擴張，增加通透性，導致黏膜水腫、滲出，最終造成中耳積液[9]。另外腺樣體作為咽淋巴內環(huán)的重要組成部分之一，發(fā)揮免疫作用，出生就存在于人體，伴隨著年齡增長不斷萎縮，當腺樣體及其鄰近部位受到炎癥刺激，腺樣體增生肥大[10-11]。臨床發(fā)現腺樣體肥大的常見并發(fā)癥之一便是分泌性中耳炎，由于腺樣體肥大細胞增多，會增多炎性介質，增強局部炎癥反應，使咽鼓管的生理功能紊亂，致使中耳積液。目前耳內鏡下鼓膜置管和鼓膜穿刺是治療分泌性中耳炎的主要方式，治療關鍵是開放阻塞的咽鼓管，使中耳內、外氣壓平衡。

鼓膜穿刺是將穿刺針插入鼓室，抽出積液注入藥物治療，操作簡便，創(chuàng)傷小[12]。但鼓室內有前庭窗，聽骨鏈等重要結構，針頭的移動會造成鼓室內側壁出血等并發(fā)癥[13]，特別是當患者外耳道過度狹窄，操作風險大，對操作者的要求更高[14-15]。鼓膜置管術是依據鼓膜切開術延伸的治療方式，是利用一次性的導管留置，逐步吸除鼓室內的積液，分期注入藥物，不僅可以平衡鼓室內外氣壓，還可更好的促進咽鼓管功能的恢復[16]。據報道[17]，鼓膜置管可減少杯狀細胞和腺體增生，阻止鼓室內液體的產生，恢復纖毛運動，為恢復咽鼓管功能提供幫助。谷麗等研究指出，采用鼓膜置管術治療兒童分泌性中耳炎，對于患兒聽力改善具有良好效果，可有效提高患兒生活質量[18]；王瑋等[19]采用耳內鏡下鼓膜置管術治療分泌性中耳炎，結果顯示，其在減少患者疾病復發(fā)率、縮短中耳積液消退時間等方面效果顯著，且安全性高。劉丹[8]對鼓膜穿刺術與耳內鏡下鼓膜置管術分別聯合腺樣體切除術治療兒童分泌性中耳炎的療效進行對比研究表明，后者與腺樣體切除術臨床療效更好，安全性更高，術后疾病復發(fā)率顯著降低。本研究中觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對照組，手術時間和恢復時間均少于對照組，與徐雋彥等[20]研究結果一致。

綜上所述，耳內鏡下鼓膜置管術治療分泌性中耳炎，具有顯著的治療效果，可在短時間內恢復，創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥少，值得推廣應用。