王 君，席新龍，趙 棉

西安市第一醫(yī)院(西安710002)

主題詞 冠狀動(dòng)脈疾病 冠狀動(dòng)脈狹窄 高尿酸血癥 血脂障礙 因果律

根據(jù)2017年6月國(guó)家心血管病中心發(fā)布的《中國(guó)心血管病報(bào)告2016》顯示，我國(guó)的因心血管疾病死亡在2015年仍居首位，高于腫瘤及其他疾病[1]。我國(guó)心血管疾病流行趨勢(shì)明顯，且逐年增高，今后10年我國(guó)心血管疾病患病人數(shù)仍將持續(xù)增長(zhǎng)。冠心病(Coronary heart disease，CHD)是最常見的一種心血管疾病，冠心病的發(fā)生與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度，和支數(shù)有密切關(guān)系。冠心病在美國(guó)和許多發(fā)達(dá)國(guó)家排在死亡原因的第一位。然而，美國(guó)從20世紀(jì)60年代開始，出現(xiàn)冠心病病死率下降趨勢(shì)。主要得益于60～80年代美國(guó)所進(jìn)行的降低冠心病危險(xiǎn)因素的努力，主要是控制危險(xiǎn)因素和改進(jìn)心肌梗死的治療。尿酸(UA)是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，通常它被認(rèn)為是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和腎結(jié)石的原因。臨床主要用于腎功能檢測(cè)和痛風(fēng)的診斷，嘌呤合成代謝紊亂、能量代謝異常及腎臟對(duì)尿酸的排泄障礙均可引起血清中尿酸濃度升高。最近有文獻(xiàn)證明它可以穿透細(xì)胞膜并發(fā)揮破壞性的細(xì)胞內(nèi)作用，如氧化和炎癥。這些觀察結(jié)果激發(fā)了一些流行病學(xué)研究，表明高UA血癥與高血壓和冠狀動(dòng)脈疾病相關(guān)[2]。最近的證據(jù)表明，高尿酸血癥可能是高血壓和心血管疾病(如缺血性心臟病和心力衰竭)的重要且獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素[3]。在過去幾年中，高尿酸血癥與心血管疾病和病死率之間的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系也有不少報(bào)道。目前高尿酸血癥已經(jīng)成為全世界的主要健康問題之一， 流行病學(xué)研究顯示高尿酸血癥的發(fā)病率在逐年增加。本文探討尿酸與冠心病、血壓、血脂及體重指數(shù)的相關(guān)性。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 2015年1月至2017年12月在西安市第一醫(yī)院心臟介入室所接受冠脈造影術(shù)的1983例患者中，收集數(shù)據(jù)，剔除數(shù)據(jù)不完整病例，共獲得535例冠脈造影患者病例數(shù)據(jù)，男性患者347例，年齡29～94歲，平均年齡(61.50±11.40)歲；女性188例，年齡36～87歲，平均年齡(64.70±10.47)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除資料不全病例以及以下可引起分析指標(biāo)變化的嚴(yán)重疾病：糖尿病并發(fā)腎功能異常、心功能衰竭、肝功能異、嚴(yán)重感染、腫瘤以及有可能影響血液中各檢測(cè)指標(biāo)的代謝類疾病、精神異常患者及問診困難的患者。病人基本包括：性別、年齡、SBP、DBP、身高、體重；實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)通過醫(yī)院LIS系統(tǒng)查詢獲得；冠脈造影信息來源于患者電子病歷記錄，由具體手術(shù)醫(yī)師手術(shù)結(jié)束后記錄狹窄冠脈名稱、狹窄冠脈支數(shù)以及最狹窄冠脈分級(jí)。

2 研究方法

2.1 資料分組：①年齡分組：1組≤40歲、2組41～50歲、3組51～60歲、4組61～70歲、5組71～80歲、 6組≥80歲；②體重指數(shù)(kg/m2)：偏輕，<18.50；正常，18.50～23.99；超重，24.00～27.99；肥胖，≥28.00；③狹窄冠脈支數(shù)： 0～4支；④狹窄冠脈分級(jí)：0級(jí)，無狹窄；Ⅰ級(jí)，狹窄1%～25%；Ⅱ級(jí)，狹窄26%～50%；Ⅲ級(jí)，狹窄51%～75%；Ⅳ級(jí)，狹窄76%～100%；⑤冠心病分組：患者至少存在一支病變血管狹窄程度≥50%即可診斷冠心病[4]；⑥血液檢測(cè)指標(biāo)：UA，男性UA>420 μmol/L，女性UA>357 μmol/L即為高尿酸血癥；TG，0.34～1.70 mmol/L，1.70～2.83 mmol/L為輕度升高，2.83 mmol/L以上為中度升高，TCH，2.33～5.60 mmol/L，>5.60 mmol/L為膽固醇升高；AOPA1，1.0～1.6 g/L，<1.0 g/L為APOA降低；APOB，0.6～1.1 g/L，>1.1 g/L為APOB升高；HDL，0.95～1.95 mmol/L，<0.95 mmol/L為高密度脂蛋白膽固醇降低；LDL，健康人群2.07～3.10 mmol/L，>3.10 mmol/L為L(zhǎng)DL升高。高血脂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：TG>1.70 mmol/L，TCH>5.60 mmol/L，LDL>3.10 mmol/L，其中任一項(xiàng)升高即為高血脂。

2.2 檢測(cè)設(shè)備與試劑：UA檢測(cè)試劑為中生北控生物科技股份有限公司產(chǎn)品，檢測(cè)方法為尿酸酶法；TG檢測(cè)試劑為浙江東甌診斷產(chǎn)品有限公司，檢測(cè)方法為酶法；TCH檢測(cè)方法為氧化酶法，試劑為浙江東甌診斷產(chǎn)品有限公司；APOA1/APOB檢測(cè)方法為透射比濁法，威特曼生物科技(南京)有限公司；HDL檢測(cè)使用直接法-選擇抑制法，試劑為浙江東甌診斷產(chǎn)品有限公司；LDL檢測(cè)使用酶直接法，試劑為上海榮盛生物藥業(yè)有限公司。造影儀器：西門子Artis zee Ⅲ floor醫(yī)用血管造影X射線機(jī)。生化指標(biāo)檢測(cè)儀器：貝克曼AU5800全自動(dòng)生化儀，每月使用校準(zhǔn)品對(duì)儀器檢測(cè)系統(tǒng)校準(zhǔn)一次；每日做室內(nèi)質(zhì)控，分高、中、低三個(gè)水平質(zhì)控物，質(zhì)控在控，方可進(jìn)行檢測(cè)；每年兩次省內(nèi)和全國(guó)三次室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目：UA、GLU、TG、TCH、APOA1、APOB、HDL、LDL成績(jī)均為優(yōu)秀。

3 數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將符合排除標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)剔除，獲得數(shù)據(jù)錄入2010EXCEL數(shù)據(jù)表格，雙人核對(duì)錄入臨床資料和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述，統(tǒng)計(jì)推斷用方差分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Welch方法處理組間方差不齊并獲得組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；計(jì)數(shù)資料采用率和構(gòu)成比描述，統(tǒng)計(jì)推斷采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料或等級(jí)資料的相關(guān)性采用多元線性回歸分析獲得Pearson相關(guān)性；P<0.05即為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 不同分組的高尿酸血癥檢出率 對(duì)不同分組高尿酸血癥病例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，高尿酸血癥檢出率可總結(jié)為：狹窄冠脈支數(shù)越多，狹窄冠脈分級(jí)越高，高甘油三酯血癥愈重，高尿酸血癥檢出率越高；冠心病組的高尿酸血癥檢出率高于非冠心病組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余分組高血脂、高血壓、等分組未發(fā)現(xiàn)組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 不同分組間的高尿酸血癥檢出率

2 不同分組與尿酸水平分析 見表2。

表2 狹窄冠脈支數(shù)與分級(jí)與尿酸水平

對(duì)不同分組的尿酸水平進(jìn)行方差分析，發(fā)現(xiàn)狹窄冠脈支數(shù)越多、狹窄冠脈分級(jí)越高、BMI越大、TG水平越高、尿酸水平越高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血壓分組尿酸水平的情況：血壓正常組<收縮壓升高組<舒張壓升高組<收縮壓舒張壓升高組。

3 尿酸分組的各檢測(cè)指標(biāo)水平比較 通過對(duì)不同尿酸分組的各檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行方差分析，發(fā)現(xiàn)狹窄冠脈支數(shù)、狹窄冠脈分級(jí)、TG水平有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，BMI、HDL水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)?？梢姼吣蛩嵫Y組相比尿酸正常組有著較多的狹窄冠脈支數(shù)和較嚴(yán)重冠脈狹窄，較高的BMI、TG水平以及較低的HDL水平，見表3。

表3 不同尿酸分組各指標(biāo)水平比較

4 尿酸與各檢測(cè)指標(biāo)的相關(guān)性分析 對(duì)尿酸與各檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析獲得與尿酸水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性的檢測(cè)指標(biāo)有：BMI、TG、DBP、APOA1、HDL；正相關(guān)的項(xiàng)目有BMI、TG和DBP，負(fù)相關(guān)的項(xiàng)目APOA1和HDL，見表4。

表4 尿酸水平與各檢測(cè)項(xiàng)目的相關(guān)性

討 論

CHD的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了，雖然有人主張?jiān)趧?dòng)脈粥樣硬化(AS)形成中是一種動(dòng)因或發(fā)病機(jī)制為主，但目前普遍認(rèn)為，AS是一個(gè)極其復(fù)雜的病理過程，是血管壁對(duì)多種始動(dòng)因素的一種異常反應(yīng)，并認(rèn)為有多種發(fā)病機(jī)制的共同作用參與斑塊的形成[5]。一直以來，UA升高我們認(rèn)為它是痛風(fēng)的征兆。但近幾年來，UA與CHD的關(guān)系逐漸被大家關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)， 高尿酸血癥是導(dǎo)致高血壓及心血管疾病 (缺血性心臟病及心力衰竭) 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。最近幾年來的研究提示高尿酸血癥與冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病及慢性心力衰竭密切相關(guān)，一項(xiàng)薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥每增加1 mg/dl則冠心病的死亡率增加12%[7]。Kanbay等[8]使用黃嘌呤氧化酶酶抑制劑別嘌醇治療59例高尿酸血癥病人時(shí)發(fā)現(xiàn)， 血壓下降水平與尿酸下降水平呈正相關(guān)。血清UA被認(rèn)為是冠心病冠狀動(dòng)脈病變的重要危險(xiǎn)因子， 患者如果血清UA水平較高， 常常會(huì)伴有嚴(yán)重的冠脈病變， 因此通過對(duì)患者血清UA檢測(cè)有助于準(zhǔn)確判斷冠脈疾病的病變程度[9]。UA水平增高的患者冠心病的發(fā)生率明顯增高，且UA水平與冠脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，提示UA可能參與冠心病的發(fā)生和發(fā)展過程[10]。還有研究認(rèn)為：UA升高促進(jìn)了低密度脂蛋白的氧化和脂質(zhì)的過氧化，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成中起重要作用；UA升高可能促了進(jìn)血小板聚集，進(jìn)而激活凝血系統(tǒng)加重冠狀動(dòng)脈狹窄病變程度；隨著病情的進(jìn)展，血清UA水平逐漸增高，提示臨床治療中可根據(jù)UA的結(jié)果預(yù)測(cè)病情進(jìn)展，如果我們對(duì)UA增高患者進(jìn)行早期干預(yù)，可能對(duì)預(yù)防心血管事件有益[11]。

本次分析顯示：狹窄冠脈支數(shù)越多，狹窄冠脈分級(jí)越高，高甘油三酯血癥愈重，高尿酸血癥的檢出率越高；高血脂癥組和冠心病組的高尿酸血癥檢出率均高于其正常分組。通過統(tǒng)計(jì)分析還發(fā)現(xiàn)狹窄冠脈支數(shù)越多、狹窄冠脈分級(jí)越高、BMI越大、TG異常程度越高、其UA水平越高。血壓分組UA水平情況是：血壓正常組<收縮壓升高組<舒張壓升高組<收縮壓舒張壓升高組，且UA水平與DBP呈顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)正相關(guān)，提示UA水平與DBP的關(guān)系較SBP更為密切；冠心病組血UA水平高于非冠心病組。相關(guān)性統(tǒng)計(jì)分析顯示，與UA正相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素有：SBP、DBP、BMI、TG，與UA負(fù)相關(guān)的因素有：APOA1和HDL，提示可能UA與這些危險(xiǎn)因子共同作用，最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變，與盧雪婷等[12]的研究相似。本次研究顯示UA與BMI關(guān)系密切，高UA組BMI明顯高于正常UA組，提示控制體重對(duì)預(yù)防高尿酸血癥的發(fā)生具有重要意義。高UA組TC、TG、LDL水平均明顯高于正常UA組，而HDL水平則明顯低于正常UA組。

心血管疾病目前被認(rèn)為屬于代謝性疾病，高尿酸血癥屬鳥嘌呤代謝障礙，同屬代謝類疾病。目前兩者具體相關(guān)原因不是很明確。本次分析顯示了UA與CHD的關(guān)系，與血脂類部分指標(biāo)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。高尿酸血癥與心血管疾病之間存在密切的聯(lián)系， 常并發(fā)高血壓、冠心病、心力衰竭和代謝性疾病， 并且互為因果， 加重心血管事件相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[13]。所以控制血脂水平的同時(shí)同樣需要關(guān)注并控制UA水平，對(duì)控制冠心病的發(fā)生發(fā)展有積極作用。