王志遠,馬建兵,魏 威，王 曦,張維杰，張 瑜,黃 寧,肖 琳

西安交通大學附屬紅會醫(yī)院(西安710054)

主題詞 關節(jié)成形術, 置換, 膝 靜脈血栓形成/并發(fā)癥 靜脈血栓形成/預防與控制 @加速康復外科

近年來，在老年人群中，膝關節(jié)退行性疾病發(fā)病率逐年提高。目前，全膝關節(jié)置換術(Total knee arthroplasty，TKA)已成為恢復晚期骨性關節(jié)炎的中老年患者關節(jié)運動功能的有效方法，同時減輕膝關節(jié)術前疼痛、腫脹等癥狀，提高患者生活質量[1]。但是由于手術應激反應、局部制動、肢體的疼痛腫脹等導致深靜脈血栓(DVT)，嚴重時導致肺部栓塞，發(fā)病率逐漸提高[2]。因此下肢深靜脈血栓形成已經成為TKA術后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率40%～88%，而肺栓塞的發(fā)生率高達2%，危及生命[3-4]。其相關的臨床表現包括如下：下肢靜脈炎、下肢腫脹疼痛、下肢靜脈栓塞等。研究表明，無干預措施下下肢深靜脈血栓發(fā)生率達 40%～60%[5]。然而單純應用抗凝藥物并不能降低血栓的發(fā)病率。近幾年,加速康復外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念日益受到臨床醫(yī)師的重視，丹麥 Henrik Kehlet 教授首次提出這一重要概念，其利用多模式干預方案減低圍手術期的發(fā)病率及病死率[6]，后來基于循證醫(yī)學證據，優(yōu)化干預措施，以緩解手術應激反應、減少手術并發(fā)癥、加速病人術后的康復[7]。但是加速康復外科理念在骨科患者圍手術期的應用報道較少，基于此，本研究探討加速康復外科理念下相關干預措施對中老年TKA后DVT 形成的影響。現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 隨機將我院2016年6月至2017年2月收治的200例TKA患者分為實驗組和對照組，每組100 例。干預組男33例，女67例; 平均年齡( 62.1±4.5)歲。對照組男28例，女72例;平均年齡( 64.7±3.6) 歲。干預組OA 患者92例，其他8 例，對照組OA 患者94 例，其他6 例。兩組一般資料間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者均行單膝關節(jié)表面置換術,予以靜吸復合麻醉,假體的材料一致(USA捷邁、臺灣、德國),同一手術組完成；本研究均經患者同意并簽字，并經本院倫理委員會許可。納入標準:年齡大于55歲的TKA 的患者；具有自我意識的患者。排除標準：年齡小于55歲的非TKA 患者，其中包括單髁置換患者；嚴重下肢靜脈曲、合并心腦血管梗塞及其它血液高凝疾病的患者。

2 研究方法

2.1 鎮(zhèn)痛模式：①干預組患者采取超前多模式進行聯合鎮(zhèn)痛，具體方案為術前2 d開始口服塞來昔布膠囊(0.1 g/d)以達到外周及中樞敏化作用；術中持續(xù)股神經阻滯麻醉，術后非甾體類抗炎藥口服與肌注多途徑給藥及聯合阿片類藥物應用，塞來昔布膠囊200 mg，晨起空腹口服一次；晚睡前，注射用帕瑞昔布鈉40 mg，中間時間口服氨酚羥考酮5 mg,1～2次。②對照組常規(guī)治療，病人自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)及應用阿片類鎮(zhèn)痛藥，主要是氨酚羥考酮5 mg。

2.2 深靜脈血栓預防：①干預組囑患者早期施行自主活動，進行圍手術期宣教，使患者及家屬了解并重視預防深靜脈血栓的重要性；術前進行直腿抬高、踝泵運動及膝關節(jié)屈伸等功能訓練；術后麻醉清醒后便可進行相關的踝泵鍛煉，引流管拔出時間定為術后24 h，訓練包括膝關節(jié)伸屈、支腿抬高鍛煉等，必要時采用助步器輔助活動。圍手術期飲食宣教：術前胃腸準備，術后予以高纖維素及低脂低鹽飲食，有效預防便秘，詢問排便情況，便秘者給予通便處理。下肢氣壓泵及彈力繃帶梯度加壓：術后回病房行足底靜脈泵治療，拔出引流管后行雙下肢氣壓治療，根據患者肢體直徑大小選擇合適寬度的彈力繃帶，加壓方法：從足底開始到大腿根部，加壓力度以遠端向近端遞減,每日拆除檢查2～3次,保證加壓效果，避免過緊，影響回流及皮膚損傷。藥物預防措施：術后6 h予以口服利伐沙班10 mg/d，直至術后15 d。②對照組干預措施包括進行常規(guī)術后宣教，適當的功能鍛煉及其它物理措施。術后第1天開始給予口服利伐沙班(10 mg/d)，直至術后15 d。

2.3 拔除引流管時間: 干預組患者術后24 h拔除引流管，而對照組的患者術后48 h拔除引流管，兩組均在拔出引流管后下床活動。

3 監(jiān)測指標 ①血栓指標：術前及術后7 d每日上午8時準時監(jiān)測DVT 的相關臨床癥狀指標,包括：腫脹程度、腓腸肌疼痛、腓腸肌壓痛。腫脹測量方法：使用軟尺分別測量健側肢和患側肢的踝上5 cm、髕下10 cm、髕上15 cm的周徑。②Homan 征和Neuhof 征情況。③客觀指標：術前、術后第7天彩色多普勒超聲明確是否存在血栓。

結 果

1 兩組患者下肢周徑結果 見表1。術前測量患病側肢體周徑，干預組和對照組患者肢體的周徑比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；在術后，干預組患者下肢腫脹程度較對照組患者輕(P<0.05)。術后第1～6天，患肢周徑增長速度快，術后第7天，患側肢體的周徑未見明顯變化，趨于穩(wěn)定。

表1 兩組患者術前術后下肢周徑變化(cm)

2 兩組Homan 征和Neuhof 征情況 見表2。干預組患者中Homan 征的發(fā)生率為5%，低于對照組的18% (P<0.05) 。干預組中Neuhof征的發(fā)生率為4%，低于對照組的16%(P<0.05) 。

表2 兩組患者Homan 征和Neuhof 征比較 [例(%)]

3 兩組術后血栓發(fā)生情況 見表3。對照組中患者深靜脈血栓的發(fā)生率高于干預組(P<0.05)，而兩組患者中PE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 兩組TKA術后DVT和PE發(fā)生率比較 [例(%)]

討 論

DVT 的形成會影響術后的功能康復，導致不良的臨床結果，而繼發(fā)PE 通常對患者形成致命的危害。這使得再完美的手術也功虧于潰。圍手術期中諸多因素能夠提高深靜脈血栓的發(fā)生率[8-9]。術者在手術操作時，不可避免牽拉患肢，如在臨床進行TKA術時，被動內收或屈曲患病側的肢體，壓迫深靜脈導致其變形，屈曲的膝關節(jié)，止血帶的術中應用等均能夠導致低位靜脈的壓迫[10]，導致相關血管內膜的受損，通過釋放大量組織因子而激活外源性的凝血途徑；其次術中止血帶的釋放能夠通過凝血途徑，增加深靜脈血栓的形成率；再者術后肢體局部的制動、長時間臥床、肢體疼痛等能夠減慢血流速度，血液淤滯，改變局部組織的代謝環(huán)境，從而提高深靜脈血栓形成的風險[11]。而成熟的TKA手術技術很好地提高關節(jié)疾病患者術后的生活質量。但面對大量需行TKA的患者，普遍高齡，存在不同程度的高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂、血管粥樣硬化等內科基礎疾病、加之長期的運動功能減退，下肢靜脈曲張以及不良的飲酒及吸煙等生活習慣，使得術后深靜脈血栓和PE成為威脅患者術后安全的主要問題[12-14]。雖然中華醫(yī)學會制定相應的指南擬降低人工關節(jié)置換圍手術期VTE 事件的發(fā)生，為臨床工作提供了具有針對性及可靠的理論依據[15]。然而單純抗凝藥物應用并不能很好的降低血栓發(fā)生率[16]，因此如何繼續(xù)完善并有效預防深靜脈血栓形成等相關事件的發(fā)生是臨床醫(yī)師關注的問題。本課題組試圖采用加速康復外科理念下的干預措施,為TKA圍手術期預防DVT形成提供相關依據。

本研究結果顯示，針對TKA患者，良好的術前宣教及術后綜合性的干預措施，能夠很好的預防靜脈血栓的形成。本研究通過觀察患肢周徑的變化以及術后7 d患者Homan 征和Neuhof 征，結果術后干預組患肢腫脹程度低于對照組，對照組中具有陽性體征的患者人數多于干預組，這提示ERAS下的干預方案能夠有效預防DVT。我們認為可能的原有：①其通過良好的術前宣教工作，規(guī)范了術后的干預措施，使患者及家屬充分意識到DVT的危害，更好的配合醫(yī)護人員進行防治工作；②早期的物理治療、下肢氣壓泵聯合加壓繃帶的應用，最大程度的加速下肢血液的回流，減輕下肢腫脹，阻礙血栓形成的必要條件；③非甾體類抗炎藥物的使用，減少軟組織炎癥反應，同樣有利于腫脹的消退。

本研究中，觀察術后血栓發(fā)生情況，結果干預組患者DVT發(fā)生率低于對照組，這說明加速康復外科理念下的干預措施在DVT的預防中作用明顯。我們分析可能的原因是早期的功能鍛煉及下地活動起到了主要作用，尤其是踝泵鍛煉。首先鑒于小腿遠端是發(fā)生深靜脈血栓常見部位，而其肌間靜脈(收集比目魚肌靜脈、腓腸肌靜脈等小腿肌肉血液)血栓形成機制具有獨特性[17]。其中，小腿血栓最容易發(fā)生的部位為比目魚肌靜脈，這在TKA手術研究中已被證實。研究認為，其原因主要是目魚肌靜脈多缺少瓣膜，極易導致血液的瘀滯，所以踝關節(jié)“泵”對于比目魚肌靜脈至關重要。其次從DVT 形成的時間來看，對急性期血栓時段研究，劉旭等[18]通過超聲檢查結果發(fā)現，TKA 患者術后第1天發(fā)生血栓的概率高達81.8%，而第2、3天結果顯示這一發(fā)病率迅速下降。同樣，在研究延遲下地活動及早期負重對血栓形成的影響中，得到的相同的結論。Chandrasekaran等[19]發(fā)現TKA 患者術后當日下地活動能夠有效地降低血栓的發(fā)生。因此我們認為麻醉蘇醒后即刻的踝“泵”訓練，術后24 h內下地活動，是預防TKA術后血栓形成的重要因素。

TKA術后血栓的預防已從強調藥物預防到綜合化干預措施的轉變，臨床工作中，不僅僅需要提高手術技術，圍手術期對患者的管理更加重要。加速康復外科的應用能夠有效地整合各項臨床資源，從而對減少術后各種并發(fā)癥，縮短患肢恢復時間等具有十分重要的意義。

綜上所述，加速康復外科概念下的綜合干預措施能夠減輕TKA患者術后DVT 的相關癥狀，同時降低術后DVT的發(fā)生率。深靜脈血栓形成是多種因素共同作用的結果，未來在于建立完整的術前風險評估體系，為臨床預防DVT 的工作保駕護航。