鐘 銳，梁益建，胡正軍，汪 飛，趙 登，趙賀紅

(成都市第三人民醫(yī)院脊柱外科，四川 成都 610031)

脊柱側(cè)彎是脊柱在冠狀面上一個(gè)或多個(gè)節(jié)段出現(xiàn)側(cè)方彎曲，甚至伴有脊柱旋轉(zhuǎn)和矢狀面失衡的一種三維結(jié)構(gòu)性畸形。它除了能導(dǎo)致整體軀干失平衡，還能導(dǎo)致身體局部失平衡。這些不平衡引起患者外觀畸形，給其帶來巨大的生理、心理負(fù)擔(dān)及焦慮，其中患者最為關(guān)注的也是促使其就診的最主要外觀畸形是高低肩、剃刀背和腰線不對(duì)稱[1-2]。因此，雙肩平衡不僅是評(píng)價(jià)脊柱畸形患者整體美學(xué)的一個(gè)重要方面，也是評(píng)估術(shù)后脊柱畸形矯形效果的重要指標(biāo)[3]。但在實(shí)際臨床中我們發(fā)現(xiàn)即使術(shù)前對(duì)患者整體和局部平衡的重建進(jìn)行了周密的設(shè)計(jì)，術(shù)后也獲得了良好的影像學(xué)軀干平衡，但部分患者外觀上仍殘留有高低肩，影響患者的整體滿意度[4-5]。因此理論上對(duì)脊柱畸形矯正后仍存有雙肩不平衡的患者同時(shí)行肩胛骨成形術(shù)將獲得更好的美學(xué)重建效果，并提高患者術(shù)后滿意度。本研究擬對(duì)我院行脊柱側(cè)彎矯形術(shù)并同期行肩胛骨成形術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，并從外觀美學(xué)、肩關(guān)節(jié)功能和患者滿意度方面綜合評(píng)估肩胛骨成形術(shù)2年以上的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年9月至2015年3月間進(jìn)行脊柱側(cè)彎矯形術(shù)并同期行肩胛骨成形手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前高低肩，Cavendish評(píng)分為2～3分；(2)隨訪時(shí)間超過2年；(3)隨訪資料完整；(4)患者肩胛骨發(fā)育正常。共納入患者21例，其中：女14例，男7例；年齡14～28歲，平均(19.6±3.6)歲；隨訪時(shí)間24～42個(gè)月，平均(31.4±5.3)個(gè)月。

1.2 觀察指標(biāo) 回顧性分析所有患者術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時(shí)的外觀雙肩高度差(shoulder height difference，SHD)、改良Constant-Murley評(píng)分(adjusted Constant-Murley score)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Cavendish評(píng)分及患者總體滿意度。(1)外觀雙肩高度差：采用Qiu等[6]、Akel等[3]介紹的方法即自背部雙側(cè)腋窩頂點(diǎn)皮膚褶皺處A1、B1向肩部做一垂線，其與雙肩部上緣的交點(diǎn)為A2、B2，則垂線A1～A2與B1～B2的垂直高度差值即為外觀雙肩高度差。(2)改良Constant-Murley評(píng)分：該評(píng)分系統(tǒng)是目前世界范圍內(nèi)使用較為廣泛的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)，它由一個(gè)簡單的百分制主客觀評(píng)分模塊組成，無須額外換算，總分共計(jì)75分，包括主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)：疼痛評(píng)分15分，日?；顒?dòng)水平評(píng)分20分；客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分40分。分?jǐn)?shù)越高提示肩關(guān)節(jié)整體活動(dòng)功能越好。(3)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：即分別測量肩關(guān)節(jié)最主要的前屈、后伸、外展、內(nèi)收功能的活動(dòng)度，測量為患者主動(dòng)活動(dòng)時(shí)不引起疼痛所能達(dá)到的最大活動(dòng)度。(4)Cavendish評(píng)分[7]：患者穿衣時(shí)高低肩不會(huì)被發(fā)現(xiàn)計(jì)1分，穿衣時(shí)高低肩可見計(jì)2分，雙肩高度差在2～5 cm計(jì)3分，雙肩高度差超過5 cm計(jì)4分。(5)患者總體滿意度：分為好、一般和差3個(gè)等級(jí)，由患者自主評(píng)價(jià)。

1.3 手術(shù)方式 采用與脊柱矯形同樣的后正中入路，在矯形完成后分離肩高一側(cè)肩胛骨內(nèi)下角所覆蓋肌肉及其與胸壁和周圍組織間的粘連。將肩胛骨及附著于其上的肌肉以適當(dāng)?shù)牧Χ纫黄鹣蛳峦埔?，直至與對(duì)側(cè)肩胛岡基本水平后，用2～3針肌腱縫合線將肩胛骨內(nèi)下角所覆蓋的肌肉鞘向內(nèi)下縫合固定于同側(cè)用于矯形的鈦棒上。最后沖洗傷口，徹底止血，清點(diǎn)器械及敷料無誤后，逐層縫合并包扎傷口。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有參數(shù)指標(biāo)均由1名未參與手術(shù)的資深脊柱外科醫(yī)生測量，每項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)測量3次后取平均值。所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；SHD、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改良Constant-Murley評(píng)分術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)，各時(shí)間點(diǎn)間進(jìn)一步的兩兩相互比較采用Bonferroni法(方差齊性)或Tamhane法(方差不齊)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)外觀雙肩高度差比較 21例患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。肩胛骨成形術(shù)后可見患者外觀雙肩高度差明顯降低，術(shù)后雙肩重獲平衡，末次隨訪效果也無明顯變化。術(shù)前患者SHD平均值為(3.2±1.1)cm，其中雙肩高度差最小者為1.5 cm，最大為5.0 cm。術(shù)后患者SHD平均值為(0.4±0.2)cm，末次隨訪SHD平均值為(0.4±0.3)cm；術(shù)前與術(shù)后、末次隨訪的SHD比較有顯著差異(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示，術(shù)后及末次隨訪的SHD值較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，而術(shù)后及末次隨訪SHD值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.75)。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)Constant-Murley評(píng)分比較 術(shù)前患者改良Constant-Murley評(píng)分為(73.0±2.1)分。術(shù)后及末次隨訪的改良Constant-Murley評(píng)分分別為(71.8±1.8)分和(72.3±1.8)分。三者間術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的改良Constant-Murley評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.14)。

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收及外展功能無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值均>0.05)。末次隨訪患者雙肩及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)全景圖可見患者雙肩失衡較術(shù)前顯著改善，肩關(guān)節(jié)整體活動(dòng)度良好。見表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后、末次隨訪肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

2.4 不同時(shí)間點(diǎn)Cavendish評(píng)分比較 術(shù)前患者Cavendish評(píng)分，除4例患者為2分外其余患者均為3分，術(shù)后及末次隨訪Cavendish評(píng)分均下降為1分(即穿衣后高低肩不會(huì)被發(fā)現(xiàn))。術(shù)后及末次隨訪患者總體滿意度均為好。

3 討 論

脊柱側(cè)彎除了帶來軀干整體的不平衡，身體局部不平衡也是患者主要就診原因。盡管目前矯正軀干平衡的外科技術(shù)越來越成熟，但是局部平衡的矯正尤其是雙肩平衡的矯正依然是目前脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的盲點(diǎn)，因此在臨床中常見脊柱側(cè)彎畸形患者盡管在術(shù)后影像學(xué)上獲得了臨床滿意的軀干平衡效果，但患者及家屬仍對(duì)殘留的雙肩不平不滿意。雙肩不平相對(duì)于剃刀背在外觀上更容易被發(fā)現(xiàn)也不易用衣著遮蔽，所以如果脊柱畸形術(shù)后仍殘留明顯的高低肩，勢必會(huì)降低患者及家屬的滿意度?，F(xiàn)在的脊柱畸形矯正手術(shù)不應(yīng)該只停留在單純的固定融合，更應(yīng)該追求對(duì)患者外觀美學(xué)的重建上，即我科提出的脊柱畸形患者術(shù)后達(dá)到的外觀上三平理念：肩平、背平和雙髖平。因此在脊柱畸形矯正后仍存有雙肩不平衡的患者如何重塑雙肩平衡，提高患者術(shù)后滿意度有著重要的意義，但目前國內(nèi)外對(duì)此鮮有研究，對(duì)高低肩的矯正仍主要集中于先天性Sprengel畸形的患者中，而 Sprengel畸形主要是因?yàn)榧珉喂前l(fā)育異常引起的雙肩失衡和肩關(guān)節(jié)功能的障礙，目前針對(duì)該畸形已經(jīng)證實(shí)保守治療無效[8]，而主要的手術(shù)方式包括Woodward術(shù)式和Green術(shù)式，在此兩種手術(shù)方式的基礎(chǔ)上又衍生了許多改良術(shù)式。Green術(shù)式存在手術(shù)操作煩瑣、創(chuàng)傷大、術(shù)中可能因過度牽拉造成臂叢神經(jīng)損傷的缺點(diǎn)，另外由于肌肉的離斷，術(shù)后肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)可能會(huì)受到影響，同時(shí)切口的瘢痕愈合也可能對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)造成新的束縛等不足；Woodward術(shù)式盡管臨床療效好于Green術(shù)式，但仍存在術(shù)后需要外固定、矯正丟失等不足。因此針對(duì)脊柱畸形伴雙肩失衡的患者，有必要采用一種新式的創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、操作簡單、矯正效果可靠且不影響雙肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的手術(shù)，以期解決脊柱畸形矯正術(shù)后仍殘留的外觀高低肩。

我們采用的肩胛骨成形手術(shù)是將異常位置的肩胛骨下降至與對(duì)側(cè)肩胛骨肩胛岡基本一致的位置，并用肌腱縫合線予以固定。本術(shù)式手術(shù)時(shí)間短，出血少，無須特殊器械輔助，對(duì)肩胛骨周圍的肌肉干擾小，主要固定肩胛骨內(nèi)下角肌肉鞘，該肌肉鞘為肌纖維聚集擴(kuò)大形成的一個(gè)三角區(qū)，主要由肩胛下肌及岡下肌肌纖維組成。肩胛下肌覆蓋于肩胛骨前方，由肩胛下神經(jīng)支配，主要對(duì)肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收、內(nèi)旋及后伸起作用。岡下肌起于岡下窩，由肩胛上神經(jīng)支配，主要對(duì)肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外旋起作用。但肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收、內(nèi)旋、后伸、外旋活動(dòng)同時(shí)會(huì)受到大圓肌、小圓肌的共同作用，因此將肩胛下肌及岡下肌部分肌纖維組成的肌肉鞘向內(nèi)下方進(jìn)行固定對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度影響很小。斜方肌、菱形肌、肩胛提肌在肩胛骨動(dòng)力和維持其穩(wěn)定中起主要作用，我們采用的術(shù)式同樣不會(huì)影響斜方肌、菱形肌、肩胛提肌，因此對(duì)肩胛骨自身的上提、下降、內(nèi)收、外展功能亦無影響。本研究結(jié)果也顯示術(shù)前與術(shù)后肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收功能的活動(dòng)度無明顯改變，且在2年以上的中長期隨訪中仍保留良好的肩關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果顯示，采用我科使用的肩胛骨成形術(shù)能明顯改善患者高低肩外觀，術(shù)后及末次隨訪中所有患者外觀雙肩高度差均控制于1 cm以內(nèi)，且末次隨訪時(shí)有66.7%(14/21)的患者雙肩高度差<0.5 cm，達(dá)到外觀美學(xué)最佳效果，患者及家屬亦對(duì)術(shù)后外觀十分滿意。

肩胛骨成形術(shù)最嚴(yán)重并發(fā)癥為肩胛骨下移過程中引起臂叢神經(jīng)牽拉損傷，有學(xué)者研究表明8歲以上的患者行肩胛骨成形術(shù)更容易導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷，但本研究中所有21例患者均無臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生，這主要是我們術(shù)中下移牽拉肩胛骨力量小，并采用逐步牽拉肩胛骨的方法，當(dāng)與對(duì)側(cè)肩胛岡基本等高時(shí)即停止?fàn)坷乱萍珉喂?，牽拉過程中同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)肌電圖監(jiān)測以防止臂叢神經(jīng)損傷。

綜上所述，脊柱側(cè)彎矯形術(shù)同期行肩胛骨成形術(shù)能顯著改善術(shù)前雙肩失平衡，提高患者及家屬滿意度，且不影響肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。該術(shù)式顯露簡單、耗時(shí)短、創(chuàng)傷小，無須特殊器械輔助，便于學(xué)習(xí)及掌握，地方、基層醫(yī)院均可以開展，值得臨床推廣。