徐 晶， 李曉牧

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200032

腎上腺意外瘤為體格檢查或由于非腎上腺疾病行腹部影像檢查時意外發(fā)現(xiàn)的腎上腺占位性病變。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及和發(fā)展，從腹部CT掃描中發(fā)現(xiàn)了越來越多的腎上腺意外瘤患者。腎上腺意外瘤患病率為1%～10%[1-2]。本課題組前期研究[3]發(fā)現(xiàn)，高血壓患者腎上腺意外瘤患病率為10%。發(fā)生腎上腺意外瘤的患者中，約75%為無功能性腎上腺腫瘤(NFAI)，12%為庫欣綜合征，2.5%為醛固酮增多癥，10%為嗜鉻細胞瘤[4]。對于暫時診斷為NFAI的患者，須規(guī)律定期隨訪，每1～2年評估腎上腺意外瘤的形態(tài)和功能[5]。NFAI患者中，存在一定比例的“臨床前期”亞臨床庫欣綜合征，其雖未達到庫欣綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但患者存在皮質(zhì)醇自主分泌，進而可引起多種代謝紊亂。

近年來，多項研究關(guān)注了NFAI患者的代謝紊亂情況。Lopez等[6]報道，NFAI患者糖尿病發(fā)病率顯著高于健康人群；Cansu等[7]發(fā)現(xiàn)，NFAI患者頸動脈內(nèi)中膜厚度等心血管危險因素顯著高于健康人群。然而，我國人群NFAI患者的代謝情況目前鮮見報道。基于本課題組前期工作，本研究比較了原發(fā)性高血壓合并NFAI患者與原發(fā)性高血壓無腎上腺占位患者代謝綜合征(MS)發(fā)病情況的差異，并分析MS發(fā)病與皮質(zhì)醇分泌水平的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年10月至2015年4月于我院內(nèi)分泌科就診的原發(fā)性高血壓合并NFAI患者56例(NFAI組)、原發(fā)性高血壓腎上腺形態(tài)正?；颊?8例(EH組)。原發(fā)性高血壓診斷依據(jù)包括：(1)符合1999 WHO/ISH高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)無內(nèi)分泌高血壓病史，并通過相關(guān)檢查排除內(nèi)分泌性高血壓；(3)無原發(fā)性腎臟/腎血管疾病病史，排除腎性高血壓。NFAI診斷依據(jù)包括：(1)因體檢或其他原因，行CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)腎上腺腺瘤；(2)經(jīng)內(nèi)分泌功能測定，排除功能性腎上腺腺瘤。MS診斷根據(jù)CDS 2004標(biāo)準(zhǔn)[9]。本研究經(jīng)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

收集受試者年齡、性別等一般情況；高血壓病程，血壓控制情況及降壓藥物應(yīng)用情況及其他疾病情況。由專人負責(zé)身高、體質(zhì)量、腹圍、血壓等體格參數(shù)的測量。所有受試者前日晚間20:00后禁食，檢查當(dāng)日清晨8:00空腹采集血標(biāo)本，測定電解質(zhì)、血脂譜、空腹血糖；予以75 g葡萄糖(溶于300 mL水)口服，2 h后測定餐后2 h血糖。上述生化指標(biāo)采用HITACHI 7600全自動生化分析儀測定(上海科華東菱診斷用品有限公司試劑盒)。

1.2 內(nèi)分泌功能篩查 排除以下功能性腎上腺腺瘤。

1.2.1 原發(fā)性醛固酮增多癥 患者停用影響測定結(jié)果的相關(guān)降壓藥物[螺內(nèi)酯、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻斷劑(ARB)等]2周以上?；颊叱科鸱桥P位2 h后采取血標(biāo)本，采用放射免疫法試劑盒(北方生物技術(shù)研究所)測定血漿醛固酮、腎素活性。醛固酮/腎素(ARR))<20時，排除原發(fā)性醛固酮增多癥。

1.2.2 皮質(zhì)醇增多癥 患者進行隔夜1 mg地塞米松試驗(ONDST)。晚間23:00予以1 mg地塞米松口服，次日8:00測定血皮質(zhì)醇水平。皮質(zhì)醇小于50 nmol/L者排除皮質(zhì)醇增多癥。皮質(zhì)醇大于50 nmol/L者接受行小劑量地塞米松抑制試驗，即口服地塞米松0.5 mg，每6 h 1次，共8次；第3日上午8:00測定血皮質(zhì)醇水平，小于50 nmol/L者排除皮質(zhì)醇增多癥。

1.2.3 嗜鉻細胞瘤 采用串聯(lián)質(zhì)譜法，測定患者血漿甲氧基腎上腺素、甲氧基去甲腎上腺素水平。結(jié)果正常者排除嗜鉻細胞瘤。

1.3 高血壓篩查 經(jīng)測定血尿素氮、肌酐水平及尿常規(guī)排除腎性高血壓；經(jīng)腎動脈彩超排除腎血管性高血壓。

2 結(jié) 果

2.1 NFAI組與EH組患者一般資料比較 NFAI組與EH組患者性別、年齡、高血壓病程、高血壓用藥情況、RAS系統(tǒng)相關(guān)藥物差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者收縮壓、空腹血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。NFAI組患者舒張壓、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腹圍、餐后2 h血糖、三酰甘油水平高于EH組患者(P<0.05，表1)。

2.2 NFAI組與EH組患者皮質(zhì)醇水平與MS情況 NFAI組患者ONDST后皮質(zhì)醇水平高于EH組(P<0.05)。NFAI組患者中，22例(39.2%)合并MS，顯著高于EH組患者(14例，24.1%，P<0.05，表1)。

2.3 MS亞組和NMS亞組間代謝指標(biāo)比較 分別將NFAI組和EH組患者分為MS亞組和NMS亞組。NFAI組患者中MS亞組患者ONDST后皮質(zhì)醇水平顯著高于NMS亞組患者(P<0.05)；進一步校正性別、年齡、血壓水平后，差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。EH組患者兩亞組ONDST后皮質(zhì)醇水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表1 原發(fā)性高血壓合并NFAI及原發(fā)性高血壓對照組患者臨床資料的對比

1 mmHg=0.133 kPa.*P<0.05與EH組相比

表2 兩組患者合并MS亞組分析臨床資料

2.4 NFAI組MS亞組患者皮質(zhì)醇水平MS組分?jǐn)?shù)的對比 隨著MS組分?jǐn)?shù)量增加，NFAI組MS亞組患者ONDST后皮質(zhì)醇水平逐漸升高(P<0.05，圖1)。

圖1 NFAI組MS亞組患者MS數(shù)與ONDST后皮質(zhì)醇水平Pearson相關(guān)分析

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，56例原發(fā)性高血壓合并NFAI患者中，22例(39.2%)合并MS，顯著高于原發(fā)性高血壓對照組患者(14例，24.1%)。NFAI患者ONDST后皮質(zhì)醇水平高于對照組，NFAI患者MS組分個數(shù)與ONDST后皮質(zhì)醇水平相關(guān)。

MS主要包括肥胖、糖代謝異常、脂代謝紊亂及高血壓。本研究首次報道了NFAI患者MS的患病率，發(fā)現(xiàn)較EH組升高。NFAI組患者舒張壓、BMI、腹圍、餐后2 h血糖、三酰甘油水平均顯著高于EH組。Lopez等[6]研究166例NFAI與740例健康人群發(fā)現(xiàn)，在平均7.7年的隨訪過程中，NFAI患者的糖尿病發(fā)病率顯著高于對照組；Di Dalmazi等[10]通過15年的隨訪發(fā)現(xiàn)，NFAI患者心血管事件發(fā)生率及死亡率均高于健康人群。上述研究結(jié)果均證實了這些代謝紊亂因素在NFAI患者中多重聚集的現(xiàn)象。

本研究結(jié)果提示，NFAI組患者ONDST后皮質(zhì)醇水平高于EH組。此外，ONDST后的皮質(zhì)醇水平與NFAI患者MS數(shù)相關(guān)。而胰島素抵抗是MS發(fā)生的核心機制，說明皮質(zhì)醇可能通過激活糖/鹽皮質(zhì)激素受體參與代謝調(diào)控作用。Arlt等[11]通過質(zhì)譜分析證實，NFAI患者糖皮質(zhì)激素水平高于健康人群。NFAI患者可能持續(xù)額外分泌低水平皮質(zhì)醇，參與血壓、血糖、血脂等的調(diào)控，導(dǎo)致MS的發(fā)生。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓合并NFAI患者MS患病率為39.2%，原發(fā)性高血壓合并NFAI患者MS的發(fā)生與ONDST后皮質(zhì)醇水平相關(guān)。本研究的局限性在于未進行抽樣和樣本量估算，且研究樣本量較小，結(jié)論尚需進一步擴大樣本量進行驗證。