李偉 安荷娣 楊菊芬 陳翠花 陳英 張宏軍 黃東雅 顧曉波 朱雯霞 熊昕麗 曾曉艷

云南省由于地勢交通等原因，有73個貧困縣，為全國貧困縣最多的省份，其中大姚縣為其中之一，其醫(yī)療技術(shù)水平和條件也相對落后。從2010年3月8日起，為了貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案中關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作的精神，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院與大姚縣人民醫(yī)院簽訂了《滬滇醫(yī)院對口支援項目協(xié)議》，開始滬滇醫(yī)院對口支援工作。隨著對口支援工作的實施及普及，已經(jīng)取得了階段性的成果，對于縣級醫(yī)院的發(fā)展起到了積極的推動作用，有效地解決了縣醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施差、看病難等問題[1]。

大姚縣人民醫(yī)院為大姚地區(qū)唯一一所縣級綜合性醫(yī)院，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科對口支援大姚縣人民醫(yī)院內(nèi)一科的工作從2016年6月16日開始，在神經(jīng)專業(yè)對口支援之前，大姚縣人民醫(yī)院尚未開展急性缺血性腦卒中急性期溶栓治療，仍以抗血小板聚集、抗凝等治療為主。自同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專家定點在縣醫(yī)院工作，并指導(dǎo)腦卒中規(guī)范治療后，截止到2017年底，大姚縣人民醫(yī)院的急性缺血性腦卒中溶栓治療例數(shù)已為楚雄彝族自治州縣醫(yī)院中之首，對口支援工作對大姚地區(qū)開展急性缺血性腦卒中早期溶栓治療具有積極的指導(dǎo)作用，降低了致死率和致殘率。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2016年1月1日至2017年12月31日，大姚縣人民醫(yī)院內(nèi)一科收治患者當(dāng)中具有神經(jīng)系統(tǒng)明確定位體征的急性腦血管病患者，按照腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)頭顱CT檢查證實為腦卒中的患者共計288例，其中，2016年114例，2017年174例。同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科對口支援大姚縣人民醫(yī)院內(nèi)一科的工作自2016年6月16日開始，至2016年底，共開展急性缺血性腦卒中溶栓治療3例，占全年收治的腦卒中患者的2.63%，均為女性，平均年齡（50.3±19.86）歲；2017年急性缺血性腦卒中溶栓共19例，占全年收治的腦卒中患者的16.67%，其中男14例，女5例，平均年齡（65.3±11.88）歲。2016年均使用尿激酶溶栓治療，2017年溶栓治療的19例中，15例使用尿激酶， 4例使用了阿替普酶(rt-pa)。

1.2 治療效果

大姚縣人民醫(yī)院急性腦梗死溶栓比例從2016年的2.6%提升到2017年的16.67%，該院已成為整個楚雄州縣醫(yī)院中溶栓例數(shù)最多的醫(yī)院，且溶栓比例明顯高于全國平均水平。按照美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究所(NINDS)的標(biāo)準(zhǔn)[3]：NIHSS分值減少4分以上或神經(jīng)功能缺損癥狀完全消失視為有效。按此標(biāo)準(zhǔn)評估的結(jié)果顯示，2016年3例溶栓患者中2例有效，2017年19例中16例均有效；按出院時NIHSS評分與溶栓前NIHSS評分的差值計算，2017年接受溶栓的患者NIHSS評分較2016年明顯改善，且住院天數(shù)也有所縮短。此外，兩年中從患者入院到溶栓(door-to-needle,DTN) 時間平均在2小時左右。見表1。

2 溶栓管理

2.1 溶栓工作的開展

自2016年6月16日起，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科委派具有豐富腦血管病診治經(jīng)驗、且為高年資主治醫(yī)師及以上職稱的專家到大姚縣人民醫(yī)院內(nèi)一科定點工作，半年輪換1次，計劃3年內(nèi)共有6名上海專家來到大姚縣進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。2016年8月8日，第一批對口支援的神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師親自指導(dǎo)，在當(dāng)?shù)亻_展了第1例溶栓，患者為46歲女性，因右側(cè)肢體乏力3小時來院，經(jīng)過尿激酶溶栓治療后，患者癥狀完全恢復(fù)且未遺留任何后遺癥。自此在大姚縣開辟了溶栓治療的先例。后經(jīng)過上海東方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專家的不斷指導(dǎo)及大姚縣人民醫(yī)院內(nèi)一科的不懈努力，于2017年1月由中國卒中協(xié)會及中國卒中中心聯(lián)盟聯(lián)合授牌給大姚縣人民醫(yī)院“卒中中心”，也使急性缺血性腦卒中早期溶栓工作的開展更趨于完善。

2.2 溶栓小組的確立

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專家24小時住在大姚縣人民醫(yī)院職工宿舍，隨時待命，對每例處于急性缺血性腦卒中急性期、并確定準(zhǔn)備溶栓的患者，專家都親臨現(xiàn)場指導(dǎo)，大姚縣人民醫(yī)院內(nèi)一科主任全程指揮，與當(dāng)班醫(yī)生和2名護(hù)士，總共5人構(gòu)成溶栓治療小組，制定溶栓方案，管理溶栓患者，監(jiān)測溶栓整個過程中患者的生命體征和神經(jīng)科癥狀的變化。

2.3 溶栓流程管理

由同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專家及大姚縣人民醫(yī)院內(nèi)一科的神經(jīng)內(nèi)科組的團(tuán)隊，在順利開展溶栓治療工作后，根據(jù)2015年4月中華神經(jīng)科雜志公布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]，以及根據(jù)上海專家的臨床經(jīng)驗和大姚縣人民醫(yī)院的實際情況，共同制定了《卒中急診接診流程圖》和《靜脈溶栓流程圖》，以方便接診的急診醫(yī)生及內(nèi)一科的溶栓醫(yī)生、護(hù)士能夠規(guī)范的做好溶栓前準(zhǔn)備工作。具體流程見圖1、圖2。

表1 2016年及2017年急性缺血性腦卒中患者溶栓比例、住院天數(shù)、癥狀改善及DTN情況

圖1 急性腦血管病診治流程

3 討論

急性缺血性腦卒中是一種常見病，是因腦動脈狹窄閉塞所致腦組織急性缺血、壞死，從而引起局限性神經(jīng)功能障礙。急性缺血性腦卒中的致死率、致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。在柳葉刀雜志中發(fā)表的《中國各地死因調(diào)查》[5]結(jié)果顯示，腦血管疾病的發(fā)病率已穩(wěn)坐疾病譜的首位，成為首要致死原因。存活下來的腦卒中患者只有10%左右能夠恢復(fù)到病前狀態(tài)，對患者的身心健康構(gòu)成極大的威脅[6]。所以急性期給予溶栓治療，可以在有效時間內(nèi)盡快恢復(fù)缺血半暗帶的血供，減少其致死率、致殘率，有效改善癥狀、改善預(yù)后，具有重要的臨床意義[7-9]。

圖2 靜脈溶栓流程

靜脈溶栓不需要特別復(fù)雜的技術(shù)設(shè)備，方便快捷，可隨時進(jìn)行治療，在我國現(xiàn)有條件下即使貧困偏遠(yuǎn)地區(qū)也可以推廣。溶栓藥物之一為重組組織型纖溶酶原激活劑——阿替普酶(rt-pa)，2013年美國心臟協(xié)會/美國腦卒中協(xié)會(American Heart Association ／ American Stroke Association，AHA／ASA)根據(jù)ECASS-III[4,10]的研究結(jié)果發(fā)布了《急性缺血性腦卒中早期診療指南》，并由FDA批準(zhǔn)，證實發(fā)病4.5h內(nèi)使用rt-pa治療是安全有效的[4，11]。另外一種溶栓藥物為尿激酶，其可促使血栓溶解，再通梗塞血管，防止缺血組織壞死，使受損害的神經(jīng)細(xì)胞功能得到恢復(fù)[12]。尿激酶的溶栓時間窗更長，為6小時，且價錢便宜。結(jié)合我國國情，尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)，由于交通及經(jīng)濟(jì)等原因，尿激酶仍然是很好的選擇。

目前認(rèn)為，“時間即是腦”[13]，急性缺血性腦卒中病灶是由缺血中心區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成，這是一個動態(tài)的病理生理過程，隨著缺血程度的加重、時間的延長，中心壞死區(qū)逐漸擴大、可以挽救的缺血半暗帶逐漸縮小[14]。有研究結(jié)果顯示，再灌注時間每延誤30分鐘，90天良好預(yù)后可能性下降12%[15]。不同DTN患者溶栓治療早期有效性明顯不同，DTN越短有效性越高[16]，且出血風(fēng)險較小。DNT是從急診室到溶栓治療開始的時間，目前治療流程中國內(nèi)外非常重視，上海長海醫(yī)院目前已將DNT穩(wěn)定在20分鐘。我們以上研究中發(fā)現(xiàn)，在大姚縣人民醫(yī)院開展溶栓工作1年多時間中，DTN時間均維持在兩小時左右，分析原因，主要為溶栓治療非急診科開展，而需要將患者轉(zhuǎn)至內(nèi)一科病房進(jìn)行檢查治療，患者轉(zhuǎn)運占用了大部分時間，因此重新梳理溶栓流程以縮短DNT，對于減少出血并發(fā)癥非常關(guān)鍵。因大姚縣人民醫(yī)院溶栓治療開展時間尚短，病史記錄包括完成CT檢查時間、收入病房時間等時間節(jié)點記錄還不夠完善，因此今后對口支援工作中可以按照《上海市腦梗死單病種管理》來進(jìn)一步指導(dǎo)，使大姚縣人民醫(yī)院的溶栓治療工作更加規(guī)范。

“授之魚不如授之以漁”，對口支援項目實施以來，大姚縣人民醫(yī)院在醫(yī)院管理創(chuàng)新、學(xué)科建設(shè)發(fā)展、技術(shù)水平提高、專業(yè)人才培養(yǎng)等方面取得了顯著成效，使大姚地區(qū)當(dāng)?shù)厝罕姴怀隹h城就能享受上海專家的診療服務(wù)，周邊縣市慕名前來就診治病的患者也絡(luò)繹不絕，有效提升了大姚縣人民醫(yī)院的診療聲譽。目前神經(jīng)內(nèi)科的對口支援工作進(jìn)行至一半，還即將有3位專家至大姚縣進(jìn)行指導(dǎo)，隨著兩院對口支援工作的進(jìn)行，將進(jìn)一步推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援項目的實施和進(jìn)展，使腦卒中早期治療更加規(guī)范，造福于當(dāng)?shù)厝罕?，并推動整個大姚縣衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。