山東省威海市中心醫(yī)院，山東 威海 264400

鎖骨骨折約占全身骨折的2.6%～5%[1-2]，傳統(tǒng)治療方式有“8”字繃帶固定法、鎖骨帶固定法、石膏背心固定法等[3-5]，雖然操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)，但常出現(xiàn)鎖骨骨折畸形愈合，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能受限[5-6]；隨著骨折內(nèi)固定器械的發(fā)展和技術(shù)水平提高，臨床治療越來越傾向于手術(shù)治療。鎖骨中段骨折在鎖骨骨折中最為常見，約占鎖骨骨折的75%～80%[7]，手術(shù)治療可選擇手法閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定及髓內(nèi)固定，各類固定方式均能有效的固定骨折。筆者采用閉合手法復(fù)位治療鎖骨骨折(83例)，對(duì)比切開復(fù)位LCP鋼板內(nèi)固定(81例)，結(jié)果更有效，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2015年12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的184例鎖骨中段骨折患者資料；去除失訪及資料不全者，本組164例，其中男105例，女59例；年齡19～57歲，平均49歲；左側(cè)80例，右側(cè)84例。致傷原因：車禍傷112例，高處墜落傷37例，重物砸傷15例。手術(shù)方法：實(shí)驗(yàn)組采用中醫(yī)手法閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定(83例)，男48例，女35例，左側(cè)45例，右側(cè)39例；對(duì)照組采用切開復(fù)位LCP鎖定鋼板內(nèi)固定(81例)，男53例，女28例，左側(cè)47例，右側(cè)34例；所有患者術(shù)前均在我院拍X線片，骨折依據(jù)AO/OTA分型、Allman分型分類。

實(shí)驗(yàn)組平均年齡(46.4±13.8)歲，男48例，女35例，左側(cè)45例，右側(cè)39例，受傷至手術(shù)時(shí)間(24.1±10.53)h;對(duì)照組平均年齡(53.5±13.2)歲，男53例，女28例，左側(cè)47例，右側(cè)34例，受傷至手術(shù)時(shí)間(23.8±11.25)h。兩組性別、年齡、損傷側(cè)、受傷至手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組骨折類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 骨折類型

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①X線或CT證實(shí)為鎖骨中1/3骨折；②采用閉合復(fù)位或鎖定加壓鋼板(LCP)手術(shù)治療；③年齡大于18周歲；④受傷前生活自理，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純鎖骨外1/3或鎖骨內(nèi)1/3骨折；②病理性骨折；③合并有其他部位骨折；④隨訪時(shí)間<18個(gè)月及隨訪資料不全者。

1.3 治療方法 ①實(shí)驗(yàn)組：采用中醫(yī)手法閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患者仰臥位，患肩內(nèi)側(cè)墊軟枕(將鎖骨骨折兩端充分拉開)。常規(guī)消毒、鋪無菌巾，用手觸摸骨折部位，對(duì)照X線片，做到“手摸心會(huì)”，用鎖骨鉗經(jīng)皮鉗持住鎖骨遠(yuǎn)折端，提起鎖骨抵于皮下，根據(jù)術(shù)前X線片，選擇合適直徑的克氏針(2.0或2.5 mm)刺透皮膚插入遠(yuǎn)斷端髓腔，用針尾“劃撥”分離骨折兩端后，用錘子錘擊針尾至有阻力后，用手鉆快速鉆破遠(yuǎn)鎖骨遠(yuǎn)端后面皮質(zhì)骨，從肩胛骨上方皮膚穿出，然后退針至克氏針尾與骨折面平齊。另用一把鎖骨鉗持住近折端進(jìn)行復(fù)位，對(duì)于長(zhǎng)斜型骨折，可以用巾鉗同時(shí)鉗夾住鎖骨近端，做“回旋”，將鎖骨骨折線對(duì)齊，對(duì)于長(zhǎng)斜面和蝶形骨塊者，只對(duì)位遠(yuǎn)近段骨折。手法復(fù)位骨折并維持位置，透視下用錘子敲擊克氏針使針尾順?biāo)枨贿M(jìn)入近折端髓腔，在判斷克氏針進(jìn)入髓腔后，順克氏針錘打，讓克氏針順著骨折面進(jìn)入鎖骨近端，然后用電鉆破開對(duì)側(cè)皮質(zhì)(勿完全穿出)，活動(dòng)骨折斷端無異?；顒?dòng)，透視下確定克氏針位置及骨折復(fù)位情況，復(fù)位滿意后將克氏針剪短，折彎埋于皮下。

②對(duì)照組：采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，患者仰臥位，患肩內(nèi)側(cè)墊軟枕，使鎖骨遠(yuǎn)端外展。常規(guī)消毒、鋪無菌巾。觸摸骨折端，以骨折端為中心，沿鎖骨走形方向作弧形切口，暴露骨折端(注意保護(hù)好鎖骨表明的骨膜)，用kobbe鉗將骨折兩端分別提起，適當(dāng)清理骨折端骨膜及清理血腫、骨痂，注意減少粉碎性骨塊的軟組織剝離，可將碎骨折塊用克氏針鉆孔，復(fù)位后用絲線縫扎固定。對(duì)于較大的粉碎骨折塊，可用克氏針臨時(shí)固定，并用較粗的克氏針臨時(shí)固定，透視下見骨折復(fù)位好，將解剖鎖定鋼板置于鎖骨上方固定，斜形或蝶行骨折則將骨折復(fù)位后臨時(shí)固定，鋼板固定后，如骨折端穩(wěn)定，可去除臨時(shí)固定克氏針。術(shù)中根據(jù)骨折的類型選擇鋼板的長(zhǎng)度，用4～6枚螺釘固定，鋼板固定好后，拔出臨時(shí)固定克氏針。沖洗，逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 兩組病人除常規(guī)的止痛藥物治療，未給予促進(jìn)骨折藥物，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后前臂吊帶懸吊6周。對(duì)照組術(shù)后患肢懸吊4周。術(shù)后第1天開始行屈肘、屈腕及握力訓(xùn)練，無痛情況下，行被動(dòng)的云手訓(xùn)練。

1.5 隨訪及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 X線評(píng)價(jià)骨折愈合情況 術(shù)后第1天、術(shù)后2周、4周、6周、8周、12周、16周、20周、24周、12個(gè)月、18個(gè)月門診隨訪，并攝肩關(guān)節(jié)正側(cè)位片評(píng)估骨折愈合情況。術(shù)后首次提物負(fù)重時(shí)間為骨痂生長(zhǎng)明顯、骨折線模糊，且骨折端無痛情況下進(jìn)行。

1.5.2 評(píng)分 美國(guó)肩肘外科醫(yī)師肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(ASES)[8]；療效評(píng)定 治療效果手術(shù)時(shí)間(h)、出血量(mL)、骨折愈合時(shí)間(周)、最后一次隨訪時(shí)患者的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(ASES)，骨折畸形愈合率，內(nèi)固定物失效率等情況評(píng)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)于兩組的年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、側(cè)別、性別比較采用t檢驗(yàn)，骨折類型(AO/OTA分型、Allman分型)比較采用Mann-Whitney U&Wilcoxon W檢驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間、隨訪時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、肩關(guān)節(jié)ASES評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組平均隨訪20個(gè)月以上，結(jié)果手術(shù)耗時(shí)實(shí)驗(yàn)組(27.3±15.5)h,明顯少于對(duì)照組(54.3±14.5)h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)出血量實(shí)驗(yàn)組(27.3±15.5)mL,明顯較對(duì)照組(54.3±14.5)短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；無臂叢神經(jīng)損傷；無鎖骨下動(dòng)靜脈損傷；術(shù)后即攝X線片檢查；骨折愈合時(shí)間大約12周，兩組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后根據(jù)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分ASES評(píng)分兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后骨折畸形愈合率，實(shí)驗(yàn)組(3例)較對(duì)照組(2例)多，實(shí)驗(yàn)組內(nèi)固定失效2例，對(duì)照組內(nèi)固定失效1例，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

典型病例：李某，男，19歲，摔傷右上肢疼痛活動(dòng)受限1 h入院，診斷鎖骨骨折，完善術(shù)前準(zhǔn)備，行中醫(yī)骨折手法閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后3月，骨折愈合好，半年取出克氏針。如圖1～6所示。

表2 兩組觀察指標(biāo)結(jié)果比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

鎖骨骨折的治療目的是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常功能，再追求更快、更好的骨折愈合[9]。鎖定解剖鋼板具有堅(jiān)強(qiáng)固定、早期可以進(jìn)行上肢功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，從而降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率[10]，可有效恢復(fù)肩所關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)局部力線，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎影響關(guān)節(jié)功能[11]。但切開復(fù)位內(nèi)固定要求切口較大，術(shù)中需要?jiǎng)冸x較多骨膜，影響血運(yùn)且操作相對(duì)復(fù)雜，價(jià)格高昂[12]。中醫(yī)手法閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定可以微創(chuàng)治療，有效固定，且不破壞骨折端血運(yùn)，無瘢痕，對(duì)于年輕人更容易接受。本研究結(jié)果顯示，不論是中醫(yī)手法閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定還是切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定均能有效的復(fù)位鎖骨中斷骨折，且均能獲得較高的肩功能優(yōu)良率。中醫(yī)手法閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定在手術(shù)時(shí)間、出血量等方面較切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定組有優(yōu)勢(shì)(P<0.05)。同時(shí)在骨折愈合率、骨折畸形愈合率及內(nèi)固定失效率上無明顯差異。

鎖定解剖鋼板的優(yōu)勢(shì)在于能提供更穩(wěn)定的固定，提早進(jìn)行功能康復(fù)，就簡(jiǎn)單的鎖骨中斷骨折，對(duì)比切開復(fù)位內(nèi)固定，中醫(yī)手法閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定更具有優(yōu)勢(shì)：①首先操作熟練后更為簡(jiǎn)單。②骨折愈合后鎖骨外形正常，且皮膚不留疤痕，外表美觀，更能為女性患者所接受。③手術(shù)對(duì)骨折血供破壞很小，術(shù)后骨折愈合好，恢復(fù)快。中醫(yī)手法閉合復(fù)位講求“手摸心會(huì)”，對(duì)于初學(xué)者，這還存在一定困難，鎖骨的中斷骨折，常常伴有短縮和旋轉(zhuǎn)移位，通過墊枕和復(fù)位鉗子鉗夾牽引，可以使得短縮和旋轉(zhuǎn)的骨折遠(yuǎn)端得到糾正。對(duì)比切開復(fù)位內(nèi)固定，采用中醫(yī)手法閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)對(duì)鎖骨骨折血供破壞更小，術(shù)后骨折愈合快，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后不留瘢，是一種真正的微創(chuàng)治療，但適應(yīng)癥的選擇也尤其重要。中醫(yī)手法閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療鎖骨骨折是臨床對(duì)于簡(jiǎn)單鎖骨中段骨折的有效治療方案，需要術(shù)者有一定經(jīng)驗(yàn)。