○南京兒童醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師 武開宏

在門診，經(jīng)常遇到一些先心病手術(shù)后患兒的家長一臉緊張地詢問：醫(yī)生，我家孩子已做了心臟缺損修補術(shù)，上次復(fù)查說心臟沒問題，缺損已補好。怎么今天體檢又聽到心臟雜音了，是不是心臟沒有補好？

這是一個困擾很多先心病家長的問題。嚴重的甚至對主治醫(yī)生的講解產(chǎn)生了懷疑；更有甚者，因為這個問題反復(fù)就診，到不同醫(yī)院就診，浪費了自己的時間和精力，也消耗了原本就很緊張的醫(yī)療資源。今天我就和大家聊一聊先天性心臟病術(shù)后仍然存在雜音的問題。

首先，有必要科普一下什么是心臟雜音，先心病為何會產(chǎn)生心臟雜音。

正常人的心跳是非常有規(guī)則的，每次心臟收縮或舒張、血流沖擊瓣膜和血管，就會產(chǎn)生有規(guī)則的響聲。若用聽診器聽診，便可聽到規(guī)則而又清晰的心音。心臟每次舒縮可聽到兩個心音，第一心音是心臟收縮期，第二心音是心臟舒張期。

心臟雜音則是指正常心音以外的一種較長的額外音響。一般來講，血液在心臟血管內(nèi)流動除產(chǎn)生正常的心音外，不會有其他任何響聲。但是，當血流的這種特點受到干擾而紊亂時，血流就會產(chǎn)生漩渦，從而引起瓣膜、心肌和血管壁的振動而產(chǎn)生雜音。在小兒先心病中產(chǎn)生雜音最常見有以下幾種原因：一是血流通道狹窄，如肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄等；二是心腔、大血管之間存在異常通道如心房或心室間隔缺損；三是血流發(fā)生逆流，如先天性二尖瓣或者三尖瓣疾病，使瓣膜關(guān)閉不全，導(dǎo)致血流逆流；四是心臟內(nèi)有漂動的物體存在，如先天性二尖瓣乳頭肌斷裂，血液流經(jīng)漂動的乳頭肌，腱索周圍就形成漩渦而產(chǎn)生雜音。

先心病術(shù)后出現(xiàn)的雜音，有正常和異常的區(qū)分。所謂正常的雜音，即某些手術(shù)后必定會出現(xiàn)的雜音，但這并不影響畸形的糾正和心臟功能的康復(fù)。常見的有以下幾種情況：

1.術(shù)后幾乎百分之百存在心臟雜音的先天性心臟病。

法洛四聯(lián)癥是最常見的紫紺型先心病，其周圍肺血管發(fā)育較差，常在嬰兒期做體-肺分流術(shù)，即用自身血管或人造血管在主動脈（或鎖骨下動脈）與肺動脈之間架一座血管橋，這個病術(shù)后幾乎百分百都能聽到雜音。這是因為，手術(shù)切除了右心室肥厚的肌肉，疏通了右心室到肺動脈的通道，這樣當血流流過已經(jīng)剪除肌肉的右心室時，就會因為局部血流不順暢或產(chǎn)生渦流而出現(xiàn)雜音，這提示手術(shù)是成功的，反之則說明血流不太順暢，手術(shù)效果不佳。這個雜音一般較輕，不過稍微有點經(jīng)驗的醫(yī)生都能聽出雜音。還有部分嚴重的法洛四聯(lián)癥患兒術(shù)前雜音很輕或聽不到雜音，術(shù)后可以聽到雜音，這都是術(shù)后正常的雜音，可以不用擔心。

同理，所有存在右心室流出道狹窄的先天性心臟病，需要疏通的或需要用補片或管道連接心臟和大血管的，包括肺動脈瓣狹窄、右心室雙出口、肺動脈閉鎖等，以及復(fù)雜先天性心臟病分期手術(shù)的，幾乎都存在術(shù)后心臟雜音。

2.一些簡單先心病術(shù)后也可能會出現(xiàn)雜音。

對于絕大部分簡單先心病，如室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉術(shù)后雜音是聽不到的，但并不是絕對的，對于大的缺損，手術(shù)過程中由于有采用補片修補，補片包括心包片、滌綸片等，和正常的心肌組織是不一樣的，血流流經(jīng)補片時，由于快速的血流沖擊，這樣手術(shù)后就可能仍然存在雜音。

所以，室間隔缺損術(shù)后雜音并不是一定會消失的，出現(xiàn)了雜音，只要復(fù)查心臟彩超，沒有結(jié)構(gòu)問題，就不要擔心，更不要反復(fù)就診咨詢，整日提心吊膽。

3.體檢聽到的一些功能性雜音。

很多小兒在體檢時可以聽到心臟雜音，但彩超并沒有發(fā)現(xiàn)存在先天性心臟病，這種雜音也稱為功能性雜音，沒有病理意義。產(chǎn)生的原因可能是心臟內(nèi)高速的血流沖擊心臟或者肺動脈產(chǎn)生的振動，由于小兒胸壁薄，所以經(jīng)胸壁可以聽到雜音。這種雜音一般比較柔和，并隨體位而出現(xiàn)變化，有時很輕，有時較明顯。這種雜音，家長就更不用擔心了。這就解釋了為什么很多簡單先心病術(shù)后體檢時會聽到雜音，也說明除了上面說的血流沖擊補片的雜音可能外，還有可能就是本身存在的生理性雜音。

總之，很多先天性心臟病術(shù)后雜音是不會消失的，對于先心病術(shù)后的孩子，如果在上學(xué)體檢或者感冒被其它醫(yī)生聽診發(fā)現(xiàn)存在心臟雜音后，不要驚慌失措，可以到有條件的醫(yī)院復(fù)查一下心臟彩超，排除心臟可能存在的殘余漏或其它合并問題，說明這個雜音關(guān)系不大或者是功能性雜音，對心臟的功能和孩子的活動量不造成影響。

手術(shù)后有些患兒出現(xiàn)心臟雜音屬異常情況，多與術(shù)后發(fā)生殘余分流、殘余梗阻或者術(shù)后瓣膜狹窄、關(guān)閉不全等有關(guān)。需要結(jié)合具體情況加以判斷。如果存在下列情況，要及時到專業(yè)醫(yī)院檢查，以便得到及時的治療：

1.如果孩子復(fù)查心臟彩超存在室間隔缺損殘余漏、右心室流出道殘余梗阻，跨瓣壓差大于50毫米汞柱或者收縮壓的一半，這就不是術(shù)后正常的雜音了，就需要重新評估或外科處理了。

2.如果彩超提示存在缺損的殘余分流或者動脈導(dǎo)管的再通，那就要根據(jù)情況具體指導(dǎo)了。一般小于3毫米的殘余漏和小于2毫米的動脈導(dǎo)管再通術(shù)后有可能愈合，可以密切臨床觀察，每3～6月復(fù)查一次彩超即可。如果殘余漏大于3毫米和大于2毫米的動脈導(dǎo)管建議及時手術(shù)治療，不能抱有僥幸心理。