齊典文 陳洪義 高麗 趙茗 周莊 郭昶志 孫濤 胡彤宇 張國(guó)川

在疾病預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)的整個(gè)醫(yī)療鏈上，診斷永遠(yuǎn)是舉足輕重的部分。診斷總是先于其它醫(yī)療措施執(zhí)行，對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)療也不例外。這對(duì)骨盆病變而言尤為重要。原因有二：首先，就病變性質(zhì)而言，骨盆病變種類繁多，不僅有原發(fā)性腫瘤，轉(zhuǎn)移瘤，還有不少臨床、影像表現(xiàn)與骨盆腫瘤相似的感染、類腫瘤樣病變等[1-2]。不同性質(zhì)的病變治療原則并不相同：有些病變僅需保守 ( 藥物、放療)治療[3]，有些必須外科治療，有些則需聯(lián)合治療。進(jìn)一步講，同樣是手術(shù)，良、惡性病變的處理原則也不盡相同[4]。其次，就解剖功能學(xué)而言，骨盆形態(tài)極不規(guī)則，并與許多盆腔器官、通往下肢主要血管、神經(jīng)毗鄰。骨盆是連接軀干與下半身的橋梁，起到支撐體重、傳遞重力的重要作用。國(guó)內(nèi)外的臨床實(shí)踐證明，此部位的病變?nèi)绯霈F(xiàn)誤診、誤治，可能會(huì)造成嚴(yán)重后果，某些后果甚至可能是災(zāi)難性的[5-6]。因此，治療骨盆病變前獲得病理診斷是至關(guān)重要的。

近年來(lái)，雖然有關(guān)于穿刺活檢用于骨盆病變術(shù)前診斷的報(bào)道[7-8]。但是，這些研究對(duì)象大多僅限于腫瘤，鮮有提及如感染、類腫瘤病變等這些常需與腫瘤相鑒別的病變；或是只關(guān)注了活檢的成功率及準(zhǔn)確性，未提及活檢前后治療方案的變化。因此，筆者本著“臨床研究應(yīng)從臨床出發(fā)，并應(yīng)回到臨床”的原則，充分利用臨床資料，將臨床常見(jiàn)的骨盆病變 ( 包括感染及疑似病變) 納入同一研究；同時(shí)，客觀地報(bào)道活檢前后治療方案的變化。以期更全面、更客觀地揭示 CT 引導(dǎo)下同軸穿刺活檢在骨盆病變?cè)\斷中的臨床意義。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 2014 年 1 月至 2016 年 12 月就診于我科擬診為“骨盆病變”者；( 2) 經(jīng)化驗(yàn)及影像學(xué)檢查不能明確診斷者；( 3) 于我科行 CT 引導(dǎo)下穿刺活檢，并有手術(shù)大體病理結(jié)果或規(guī)范的臨床、影像隨訪結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn): ( 1) 盆腔臟器病變累及骨盆者。( 2) 腹膜后的病變者。( 3) 6 個(gè)月內(nèi)穿刺部位有手術(shù)史者；( 4) 3 個(gè)月內(nèi)穿刺部位有明確的外傷史者；( 5) 穿刺后未行手術(shù)治療，隨訪時(shí)間＜6 個(gè)月或資料不全者。

本組共納入 62 例。男 29 例，女 33 例，平均54 ( 12～84) 歲。

二、操作方法

1. 設(shè)備：64 排 CT ( Siemens CT-SOMATOM Sensation 64，德國(guó))，活檢針 ( Shanghai Kinetic Medical Co.,Ltd. 中國(guó)) ( 圖1)。

2. 穿刺前準(zhǔn)備：所有患者均行血常規(guī)、凝血分析以排除穿刺禁忌證?；颊哌€需行病變部位 X 線 ( 圖2)或 CT 和 MRI。全科醫(yī)師 ( 必要時(shí)與影像科，病理科醫(yī)生) 共同分析討論臨床，影像學(xué)檢查資料以初步確定可能的診斷并擬定治療方案，同時(shí)設(shè)計(jì)活檢的穿刺部位和路徑。

3. 操作過(guò)程：所有操作均由主治醫(yī)師以上的骨與軟組織腫瘤科醫(yī)師在局部麻醉下完成。所用方法為 CT 引導(dǎo)下同軸粗針穿刺法，具體細(xì)節(jié)已在本課題組發(fā)表的文章中描述[9-10]。大致過(guò)程如下：先行CT 掃描，選擇穿刺區(qū)域，結(jié)合手術(shù)切口，設(shè)計(jì)進(jìn)針路徑。局麻生效后，進(jìn)行穿刺。邊進(jìn)針邊掃描確保穿刺方向及深度。至滿意位置后固定好通道套管，退出內(nèi)芯，置入穿刺針，微調(diào)方向及深度，抽吸取材 ( 圖3)。確認(rèn)標(biāo)本數(shù)量足夠后，拔針，壓迫穿刺點(diǎn) 30 min。后將標(biāo)本置于 4% 福爾馬林固定液中送病理檢查。穿刺后患者絕對(duì)臥床 24 h，并密切觀察穿刺部位有無(wú)出血、血腫形成、神經(jīng)損傷及感染等并發(fā)癥。

三、病理診斷

所有病理標(biāo)本常規(guī)行 HE 染色，必要時(shí)行免疫組化。2 名資深病理科醫(yī)師結(jié)合臨床、影像資料共同分析判斷。并依據(jù)世界衛(wèi)生組織 2013 年版軟組織腫瘤標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行分類。如果 2 位醫(yī)師意見(jiàn)不一致時(shí)，會(huì)與臨床及影像醫(yī)師共同討論后達(dá)到共識(shí)。必要時(shí)請(qǐng)外院病理醫(yī)師共同會(huì)診直至達(dá)成一致意見(jiàn)。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

1. 確診標(biāo)準(zhǔn)：如患者穿刺活檢后行手術(shù)治療，以術(shù)后病理結(jié)果作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；如患者穿刺后未行手術(shù)治療，則以臨床及影像的隨訪 ( ＞ 6個(gè)月) 結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)[11]。

2. 穿刺活檢對(duì)于明確病變是否為惡性的診斷意義：真陽(yáng)性 ( TP) 指活檢與術(shù)后病理或隨訪均診斷為惡性；真陰性 ( TN) 指穿刺和術(shù)后病理或隨訪診斷均否定為惡性；穿刺診斷良性、術(shù)后證實(shí)或隨訪為惡性者為假陰性 ( FN)；穿刺診斷惡性、術(shù)后病理或隨訪診斷良性者為假陽(yáng)性 ( FP)[12]。

3. 穿刺前后治療方案的調(diào)整：穿刺結(jié)果回報(bào)后，全科醫(yī)師再次討論以確定最終治療方案。并將其與穿刺前擬定的治療方案進(jìn)行比較。

圖1 穿刺所用的活檢針。深黃尾者為抽吸針，淺黃尾者為通道針。兩者可組裝在一起圖2 患者，女，46 歲，主因左髖部疼痛不適半年余入院。骨盆平片示：左骨盆 II 區(qū)可見(jiàn)溶骨性骨質(zhì)破壞 ( 箭頭)，邊界不清，皮質(zhì)不完整圖3 患者行 CT 引導(dǎo)下同軸穿刺術(shù)。抽吸針 ( 細(xì)箭頭) 經(jīng)通道 ( 粗箭頭) 直達(dá)病灶。穿刺病理:軟骨肉瘤。后行骨盆腫瘤切除，人工半骨盆置換術(shù)。術(shù)后大體標(biāo)本病理證實(shí)為：軟骨肉瘤Fig.1 Core needles used in biopsy. The needle with deep yellow end was the aspiration one, and the other with light yellow end was the guide channel. Two needles can be assembled for biopsyFig.2 A 46-year-old female was referred to the orthopedic outpatient clinic with a 6 months’ history of left hip pain. The pelvic AP view: a lytic lesion at the zone II ( arrow), the margin was unclear, the cortex was incompleteFig.3 The patient underwent CT-guided coaxial core needle biopsy ( CNB). The tip of the aspiration needle ( thin arrow) was put into the lesion through the guide channel ( thick arrow). The biopsy pathology was chondrosarcoma. Subsequently, pelvic tumor was resected and artificial hemipelvic replacement was performed. The postoperative pathology confirmed the preoperative pathology of chondrosarcoma

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)經(jīng) Excel2010 ( Microsoft) 錄入，采用 SPSS 19.0 ( IBM Corporation) 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)算穿刺活檢對(duì)于明確病變是否為惡性的敏感性、特異性，準(zhǔn)確率，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，陰性預(yù)測(cè)值等。

結(jié) 果

一、部位及操作體位

根據(jù) Enneking 骨盆腫瘤分區(qū)[13]，62 例患者活檢部位分布如下：I 區(qū) ( 髂骨) 27 例，II 區(qū) ( 髖臼)8 例，III 區(qū) ( 恥坐骨) 7 例，IV 區(qū) ( 骶骨) 20 例。一般而言，I、II、III 區(qū) ( 恥骨區(qū)) 病變患者穿刺活檢時(shí)采用仰臥位，III 區(qū)患者 ( 坐骨區(qū)) 取側(cè)臥位，IV區(qū)及部分 I 區(qū) ( 后方) 取俯臥位。

二、最終診斷

病變最終經(jīng)手術(shù)病理確診者 41 例，隨訪確診者21 例。良性病變 12 例：感染 5 例 ( 非特異性感染4 例，結(jié)核 1 例)；良性病變 ( 病理未能行進(jìn)一步分類) 4 例，衰竭骨折 3 例。

中間性病變 5 例，均為骨巨細(xì)胞瘤。惡性病變45 例，其中轉(zhuǎn)移瘤 26 例，軟骨肉瘤 7 例，淋巴瘤4 例，骨肉瘤 3 例，惡性神經(jīng)鞘瘤 2 例，脊索瘤、未分化肉瘤及漿細(xì)胞腫瘤各 1 例。

三、診斷評(píng)價(jià) ( 表1)

62 例中，真陽(yáng)性 47 例，假陽(yáng)性 0 例，真陰性12 例，假陰性 3 例。3 例假陰性者，2 例病理報(bào)告未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，經(jīng)切開活檢證實(shí)為淋巴瘤，后轉(zhuǎn)血液科治療；1 例病理為可見(jiàn)腫瘤壞死組織，無(wú)法確定組織來(lái)源，經(jīng)切開活檢證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌。

表1 診斷評(píng)價(jià)Tab.1 Diagnostic performance of the procedure

四、并發(fā)癥

本組 2 例發(fā)生并發(fā)癥，均為穿刺后局部血腫形成 ( 圖2～3)。2 例患者的血腫均經(jīng)制動(dòng)及對(duì)癥處理后痊愈。

五、治療方案調(diào)整

本組共有 35% ( 22 / 62) 的患者穿刺前后治療方案進(jìn)行了調(diào)整。18 例穿刺前擬行手術(shù)切除，穿刺后改行非手術(shù)治療：其中，改為放化療 14 例 ( 轉(zhuǎn)移瘤 9 例，淋巴瘤 4 例，漿細(xì)胞瘤 1 例)，改為藥物等保守治療者 4 例 ( 衰竭骨折 3 例，慢性炎癥 1 例)。4 例手術(shù)方式發(fā)生變化，穿刺前擬行廣泛切除，穿刺后僅行病灶刮除或清理術(shù)，其中良性病變 ( 病理未能行進(jìn)一步分類) 2 例，慢性炎癥 2 例。

討 論

一、術(shù)前活檢的必要性

本研究中共有 35% ( 22 / 62) 的患者穿刺前后治療方案進(jìn)行了調(diào)整：由擬行手術(shù)改行非手術(shù)治療18 例；手術(shù)方式變化 4 例，均由廣泛切除改為局部刮除或清理術(shù)。目前，尚未看到骨盆病變穿刺前后治療方案調(diào)整的類似報(bào)道。活檢結(jié)果方案對(duì)治療產(chǎn)生較大影響，究其原因在于：不少感染、類腫瘤等非腫瘤病變與腫瘤的臨床、影像表現(xiàn)很相似，很難根據(jù)臨床及影像資料將其區(qū)分開[14]。同時(shí)，筆者認(rèn)為這一數(shù)據(jù)具有重要的意義，足可表明活檢可以使相當(dāng)比例的患者免于不必要的手術(shù)，或是減輕了因盲目地?cái)U(kuò)大切除術(shù)帶來(lái)的功能損失。從而使治療更具針對(duì)性。這正符合了“精準(zhǔn)治療”的要求[15]。突顯了骨盆病變治療前活檢的必要性。

另一方面，無(wú)論是在筆者工作中還是文獻(xiàn)報(bào)道[5,16]中，均有未行活檢直接手術(shù)者：術(shù)前僅依據(jù)臨床及影像即擬診為惡性腫瘤，遂行廣泛切除及重建術(shù)。術(shù)后病理為淋巴瘤或是漿細(xì)胞瘤等。這種手術(shù)往往使患者承受了麻醉及手術(shù)的痛苦和正常組織切除后功能損失，本可能通過(guò)活檢避免其發(fā)生。通過(guò)活檢盡可能做到早期診斷，正確診斷，減少誤診誤治，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。

二、現(xiàn)行活檢方式

目前，臨床上常用的活檢方式主要有兩類：切開活檢和針吸活檢[17-18]。切開活檢曾是骨與軟組織腫瘤術(shù)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[19-20]。但是，切開活檢往往需在麻醉下于手術(shù)室進(jìn)行，且伴有感染、血腫形成及腫瘤污染的可能性。對(duì)于骨盆病變更是如此。骨盆有其特殊的解剖特點(diǎn)：骨骼位置深在，周圍有豐富的肌肉覆蓋。如行切開活檢，往往需行大切口、廣泛顯露。因此，骨盆病變切開活檢不僅難度大，創(chuàng)傷大，出血多，而且血腫形成及腫瘤污染的風(fēng)險(xiǎn)較其它部位高。因此，越來(lái)越多的骨與軟組織腫瘤治療中心選擇針吸活檢作為骨盆病變活檢的首選，而將切開活檢僅作為針吸活檢失敗后的備選措施。

三、粗針穿刺活檢 ( core needle biopsy，CNB)的診斷價(jià)值

1. 準(zhǔn)確率：本研究結(jié)果表明，CNB 在鑒別骨盆病變是否為惡性方面的準(zhǔn)確率 95%。Trieu 等[19]報(bào)道 CT 引導(dǎo)下骨組織活檢的準(zhǔn)確率為 80.8%。Kiatisevi等[20]報(bào)道 CT 引導(dǎo)下穿刺活檢診斷骨腫瘤的準(zhǔn)確率為 92.9%。本研究結(jié)果高于其他學(xué)者的報(bào)道的結(jié)果?？赡艿脑颍? 1) 本組病例相對(duì)較少，可能存在抽樣誤差；( 2) 得益于使用的同軸穿刺法，此方法的優(yōu)勢(shì)在于先建立通道，通道一旦建立，即可通過(guò)通道反復(fù)取材從而保證取材準(zhǔn)確而且數(shù)量足夠。當(dāng)然，筆者應(yīng)該進(jìn)一步提高穿刺活檢的準(zhǔn)確率，可能采取的措施有：操作前盡可能整合包括 MRI、PET / CT，全身骨掃描等相關(guān)檢查信息，以便精確地定位最具代表性的活檢靶區(qū)；應(yīng)用新的活檢針系統(tǒng)，如可切斷骨柱的活檢針等。

2. 假陰性：本組 62 例中出現(xiàn) 3 例假陰性，其中 2 例病理報(bào)告未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，經(jīng)切開活檢證實(shí)為淋巴瘤，后轉(zhuǎn)血液科治療；1 例穿刺病理為腫瘤壞死組織，無(wú)法確定組織來(lái)源，經(jīng)切開活檢證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌。在一項(xiàng) 2027 例 CT 引導(dǎo)下骨組織活檢的研究中，Rimondi 報(bào)道最常見(jiàn)的假陰性疾病包括淋巴瘤、炎性病變等[17,21-22]。假陰性的可能原因：系統(tǒng)性病變 ( 淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤) 病理診斷更多地依靠免疫組化，可能出現(xiàn)首次陰性，再次陽(yáng)性的現(xiàn)象。鑒于本研究中 CNB 在鑒別病變是否為惡性方面的敏感性、陰性預(yù)測(cè)值分別為 94%，80%，對(duì)于 CT 引導(dǎo)下穿刺活檢為陰性的病例宜慎重對(duì)待，必要時(shí)應(yīng)再次穿刺或行切開活檢。

3. 假陽(yáng)性：本組研究中無(wú)假陽(yáng)性病例，經(jīng)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，未見(jiàn)到 CT 引導(dǎo)下骨盆病變活檢出現(xiàn)假陽(yáng)性的相關(guān)報(bào)道?；诒窘M研究結(jié)果：CNB 在鑒別病變是否為惡性方面的特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為 100%，100%。建議對(duì)活檢為惡性病變的患者，可放心地進(jìn)行相應(yīng)的治療。

4. 并發(fā)癥：本組中 2 例出現(xiàn)并發(fā)癥，均為穿刺后局部血腫形成。其中 1 例為男性，78 歲，因髂骨病理性骨折行穿刺活檢。分析血腫成因可能為：高齡，有臥床史，同時(shí)合并骨質(zhì)疏松；病變合并骨折，取材時(shí)為取得典型材料，穿刺次數(shù)較多，可能致骨折移位導(dǎo)致血腫形成。另 1 例為 68 歲男性，因髖臼區(qū)病變行活檢，術(shù)后第 2 天出現(xiàn)血腫，原因：( 1) 患者術(shù)后未嚴(yán)格制動(dòng)；( 2) 因患者合并有雙下肢深靜脈血栓形成，正在行抗凝治療。絕大多數(shù)報(bào)道穿刺活檢相關(guān)并發(fā)癥少于 1%[19-20,23]。本研究中并發(fā)癥發(fā)生率 3.2%，提示相對(duì)肢體其它部位，骨盆穿刺活檢風(fēng)險(xiǎn)更高。要求應(yīng)認(rèn)真地評(píng)估相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是血腫形成，對(duì)于高危患者采取相應(yīng)的預(yù)防和處理措施。

5. 不足與展望：本研究入選病例涉及 8 種惡性腫瘤，1 種交界性腫瘤及 4 種非腫瘤性病變；而且病變分布于骨盆的四個(gè)區(qū)。誠(chéng)然，這主要緣于骨盆病變本身的復(fù)雜性和異質(zhì)性，可是，這畢竟在一定程度上影響了筆者研究對(duì)象的同質(zhì)性。其次，本研究中 33.9% ( 21 / 62) 的患者無(wú)手術(shù)病理結(jié)果而不得以隨診評(píng)價(jià)穿刺結(jié)果，一定程度上影響了研究結(jié)果的可信度。盡管如此，筆者仍認(rèn)為：就 CT 引導(dǎo)下粗針穿刺活檢明確骨盆病變以指導(dǎo)治療這一問(wèn)題而言，本研究還是提供了一些獨(dú)特的重要信息。當(dāng)然，也希望以后可以進(jìn)行大樣本，前瞻性研究將克服以上不足，為臨床提供更為詳盡的信息。

總之，本研究結(jié)果表明：在骨盆病變的診斷中，尤其在良惡性鑒別方面，CT 引導(dǎo)下同軸穿刺活檢具有較高的敏感性，特異性及準(zhǔn)確率，而且安全性好，可為制訂正確的臨床決策提供可靠的依據(jù)，應(yīng)成為骨盆病變?cè)\斷的常規(guī)。