李雙初 郭玉霞 葉龍玲 程芝 王俊 陳紅璋

2017年8月8日，孝感市結(jié)核病防治所接到某企業(yè)發(fā)生結(jié)核病疫情的報(bào)告，遂組織專業(yè)人員進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查并采取了相應(yīng)的處理措施。筆者對此事件進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為開展企業(yè)結(jié)核病防治工作提供借鑒。

資料和方法

一、企業(yè)基本情況

該企業(yè)是一家勞動密集型企業(yè)，生產(chǎn)汽車線纜，有1個車間及與之相連的1個設(shè)計(jì)室和1個茶歇間，總面積為19 650 m2。車間按照工作區(qū)域、工種和管理體系分為10個大班。有員工2242名，設(shè)有1個醫(yī)務(wù)室，配有1名醫(yī)生和1名護(hù)士，主要是對員工輕微外傷進(jìn)行包扎處理。無X線機(jī)等影像學(xué)檢查設(shè)備和痰檢設(shè)備。

二、事件描述

孝感市結(jié)核病防治所8月8日接到該企業(yè)報(bào)告，其三大班1名職工(女，25歲，在家住宿)2017年7月26日因?yàn)榘l(fā)熱伴輕度咳嗽、咳痰1周，診斷為肺結(jié)核(即例4患者)。現(xiàn)場調(diào)查工作于8月9日啟動至8月23日結(jié)束，共計(jì)發(fā)現(xiàn)13例肺結(jié)核患者，其中，已診斷患者4例(表1的例1～4)，新診斷患者9例(表1的例5～13)。新診斷的9例患者均無明顯肺結(jié)核癥狀?；颊呔唧w情況見表1。

表1 已核實(shí)和本次篩查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者基本情況

三、研究方法

1.調(diào)查核實(shí)已診斷的結(jié)核病患者：(1)對指示患者進(jìn)行核實(shí)和流行病學(xué)調(diào)查；(2)調(diào)查近3年內(nèi)離開企業(yè)的人員是否患有肺結(jié)核：對照企業(yè)提供的花名冊和員工講述的線索，在本轄區(qū)傳染病疫情報(bào)告網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)中搜索。對搜索到的可能為該企業(yè)離職員工的肺結(jié)核患者進(jìn)行電話訪問和家訪。對經(jīng)過訪問證實(shí)患過或者患有肺結(jié)核的員工，調(diào)閱體檢醫(yī)院和就診醫(yī)院的資料。

2.接觸者篩查：(1)篩查的具體方法：對于存在已診斷肺結(jié)核患者的班組員工，同時進(jìn)行PPD皮膚試驗(yàn)(簡稱“PPD皮試”)、胸部X線攝片(簡稱“胸片”)和問診篩查；對于不存在已診斷肺結(jié)核患者的班組員工，先行PPD皮試和問診篩查，對PPD皮試強(qiáng)陽性或有咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀者進(jìn)行胸片檢查。胸片顯示有異常者做胸部CT檢查。CT檢查發(fā)現(xiàn)的疑似肺結(jié)核患者實(shí)行住院隔離，進(jìn)一步行痰涂片和痰標(biāo)本抗酸桿菌基因芯片檢查。病原學(xué)陰性的疑似肺結(jié)核患者以頭孢呋辛抗炎治療2周，CT復(fù)查提示肺部病灶均無明顯變化，經(jīng)專家小組討論，確立為臨床診斷肺結(jié)核患者。(2)篩查步驟如下：第一步，對指示患者所在的三大班進(jìn)行篩查；第二步，由于調(diào)查發(fā)現(xiàn)一大班另有已診斷患者3例，故隨即對一大班進(jìn)行篩查；第三步，由于發(fā)現(xiàn)一大班PPD皮試強(qiáng)陽性率明顯高于通常水平，考慮存在肺結(jié)核聚集性疫情，故對與一大班毗鄰的二大班、六大班、設(shè)計(jì)室進(jìn)行篩查；第四步，由于一大班毗鄰班組又發(fā)現(xiàn)新的疑似肺結(jié)核患者，故決定對企業(yè)其余員工均進(jìn)行一次篩查。(3)PPD皮試采用北京祥瑞生物制品有限公司生產(chǎn)的TB-PPD(50 IU/ml，批號為20160508)，在被調(diào)查者左前臂掌側(cè)中下1/3交界處，以75%酒精消毒后，皮內(nèi)注射0.1 ml，72 h后查驗(yàn)結(jié)果。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：無反應(yīng)或僅有輕微紅暈，硬結(jié)平均直徑在5 mm以下者為陰性；硬結(jié)平均直徑5～9 mm者為一般陽性；硬結(jié)平均直徑10～15 mm為中度陽性；硬結(jié)平均直徑≥15 mm，或者<15 mm，但有水皰、壞死、潰瘍、雙圈、淋巴管炎等任意一項(xiàng)者，為強(qiáng)陽性[1]。

3.通風(fēng)調(diào)查：現(xiàn)場察看生產(chǎn)車間和職工宿舍房屋結(jié)構(gòu)及門窗的開關(guān)狀態(tài)，詢問相關(guān)的管理情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Excel 2003軟件分別對不同工作班組、住宿情況、宿舍樓層員工的PPD皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性率進(jìn)行比較，采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、首發(fā)患者調(diào)查

1.已診斷患者的診療情況：經(jīng)調(diào)查核實(shí)，該企業(yè)2015年無肺結(jié)核患者，2016年1月至2017年8月8日共計(jì)有4例已診斷肺結(jié)核的患者。4例已診斷肺結(jié)核患者的流行病學(xué)情況見表2。例1是首發(fā)患者，2016年1月25日因?yàn)椤翱人?、咳?0 d伴痰血2 d”就診于孝感市中心醫(yī)院，診斷為：繼發(fā)性肺結(jié)核，右上，有空洞，痰涂片“+”，初治。門診給予異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)化療。服藥19 d后出現(xiàn)惡心、嘔吐，復(fù)診于該院，肝功能檢查顯示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)為99 U/L，停用抗結(jié)核藥，行保肝治療。2周后第二次復(fù)診于該院，查肝功正常，給予H-R-E化療，同時給予保肝治療。間斷服藥14 d后，第三次復(fù)診于該院，肝功能檢查ALT為120 U/L，再次停用抗結(jié)核藥，行保肝治療15 d。之后，患者感覺咳嗽、咳痰癥狀有所好轉(zhuǎn)，故未復(fù)診，也未服用抗結(jié)核藥。由于患者擔(dān)心被解聘，故一直隱瞞病情。2016年7月22日患者參加企業(yè)組織的體檢，X線胸部透視提示：右上肺大片致密影，肺結(jié)核可能?；颊咴俅卧O(shè)法隱瞞病情。2017年3月27日，患者因 “咳嗽、咳痰6個月”入住孝感市結(jié)核病防治所，登記職業(yè)為農(nóng)民，登記住址為家庭地址。CT診斷：(1)繼發(fā)性肺結(jié)核，雙上中下肺，并支氣管播散，多發(fā)空洞，右肺上葉毀損；(2)縱隔淋巴結(jié)增多；(3)右上胸膜部分粘連肥厚。痰涂片“+++”，痰培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌。5月18日，患者出院后自動離開企業(yè)，本次調(diào)查時仍在進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療。例2和例3均因下夜班后回家，未參加2016年7月22日的體檢，后因癥就診，診斷為涂陰肺結(jié)核。例4即指示患者，2016年10月體檢合格進(jìn)入公司，后因癥就診診斷為肺結(jié)核，痰涂片陰性，痰標(biāo)本基因芯片陽性。

表2 已診斷肺結(jié)核患者就診檢查、報(bào)告轉(zhuǎn)診、隔離治療情況

注 以患者首診時間作為編號的依據(jù)

2.患者在企業(yè)就職期和肺結(jié)核癥狀期的重疊情況：圖1所示是例1患者發(fā)病后所有患者在企業(yè)就職期和肺結(jié)核癥狀期的重疊情況。

雖然無結(jié)核分枝桿菌DNA同源性鑒定結(jié)果，但是經(jīng)過上述調(diào)查，可以初步判斷例1患者就是該疫情的首發(fā)患者，而且應(yīng)該是同源性暴發(fā)。依據(jù)是：(1)例1患者于2016年1月 5日發(fā)病時痰涂片“+”，2017年3月27日就診痰涂片“+++”，在長達(dá)14個月的時間內(nèi)，沒有隔離，也沒有堅(jiān)持進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，例1患者的癥狀期與其他12例患者在該企業(yè)的就職期均有重疊；(2)例2和例3患者為菌陰肺結(jié)核，均于發(fā)病2周后行隔離治療，與例4、例5、例11患者的就職期均無重疊，作為該疫情首發(fā)患者的可能性不大；(3)例 4患者為痰涂片陰性而基因芯片陽性，發(fā)病1周后隔離治療，其癥狀期與例5～12患者的就職期均有重疊；但是從其2017年7月20日發(fā)病至2017年8月9日篩查，中間只間隔20 d的時間，一般人體感染結(jié)核分枝桿菌建立變態(tài)反應(yīng)的時間需要4～8周[2]，而從感染結(jié)核分枝桿菌到發(fā)病則需要更長時間，所以例4患者作為該疫情首發(fā)患者的可能性也較低。

二、疫情波及范圍調(diào)查

1.不同班組員工PPD皮試結(jié)果：例1所在的一大班PPD皮試強(qiáng)陽性率較其他班組高，一大班與二大班比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=53.58，P<0.01)。毗鄰的二大班、六大班、設(shè)計(jì)室的強(qiáng)陽性率也較其他班組高。見表3。

表3 不同班組員工PPD皮試結(jié)果

圖中虛線代表3個時間截點(diǎn)，即2016年1月5日為首例患者發(fā)病日期，2017年3月27日為首例患者離開企業(yè)的日期，2017年8月9日為篩查開始日期；新診斷的9例患者均無明顯肺結(jié)核癥狀圖1 患者在企業(yè)就職期和肺結(jié)核癥狀期的重疊情況

2.在家住宿與住企業(yè)宿舍員工的PPD皮試結(jié)果：表4結(jié)果顯示，住企業(yè)宿舍員工PPD皮試強(qiáng)陽性率較在家住宿員工高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.40，P<0.01)。住企業(yè)宿舍員工中，男性PPD皮試強(qiáng)陽性率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.13，P<0.01)。表明本起疫情暴發(fā)與宿舍樓密切相關(guān)。

3.不同樓層員工PPD皮試結(jié)果：例1所在的1號樓3層員工PPD皮試強(qiáng)陽性率較其他樓層高。3層的員工與1層比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.75，P<0.01)。見表5。

4.1號樓3層員工的班組分布情況：36名員工中，11名分布在一大班及其毗鄰的二大班，25名分布在不與一大班毗鄰的其他班組。見表6。

5.一大班和1號樓3層員工的患病率和PPD強(qiáng)陽性率：一大班患病率和涂陽肺結(jié)核患病率分別為3.1%(7/224)和0.4%(1/224)，1號樓3層患病率和涂陽肺結(jié)核患病率分別為11.1%(4/36)和2.8%(1/36)。排除重疊人員后，一大班(除宿舍在1號樓3層以外的一大班員工)和1號樓3層(除崗位在一大班及其毗鄰班組以外的1號樓3層員工)PPD強(qiáng)陽性率分別為62.7%(136/217)和72.0%(18/25)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.84，P=0.250)。

三、患者的三間分布情況

13例患者中，男6例，女7 例；年齡最大者37歲，最小者22歲。患者發(fā)病時間見圖1。患者工作班組分布見圖2，主要集中在一大班及其毗鄰班組?；颊咚奚岱植家姳?，1號樓3層比較集中。

四、通風(fēng)調(diào)查

1.車間通風(fēng)情況：如圖2所示，生產(chǎn)車間為165 m×110 m的長方形，有8臺中央空調(diào)，無專門的通風(fēng)系統(tǒng)。10個大班以過道為界，空間完全相通，無隔離墻或隔離板。車間南面與115 m長的行政樓相鄰，沒有窗戶，西側(cè)50 m以門與茶歇間和設(shè)計(jì)室相連。設(shè)計(jì)室和茶歇間的南邊有拉窗。車間西面是倉庫，沒有窗戶。車間北面和東面均有拉窗。建筑設(shè)計(jì)上有2個缺陷：(1)窗戶不是南北或者東西對開，不利于空氣對流；(2)沒有專門的通風(fēng)系統(tǒng)。管理上有2個缺陷：(1)企業(yè)管理嚴(yán)格，上下班必須打卡，故車間對外的門和通道通常是閉鎖的；(2)因?yàn)橛猩叱鰶]，車間北面、東面及設(shè)計(jì)室和茶歇間南面的拉窗常年關(guān)閉。故整個生產(chǎn)車間通風(fēng)不良。

表4 在家住宿與住企業(yè)宿舍員工的PPD皮試結(jié)果

表5 1號樓各樓層員工的PPD皮試結(jié)果

患者工作崗位坐標(biāo)

空間距離患者例號12345678910111213橫坐標(biāo)(m)36363695369827103670367036縱坐標(biāo)(m)211610286635-153241627216

注 圓點(diǎn)為患者崗位所在地點(diǎn)

圖2 肺結(jié)核患者工作崗位的空間分布

圖中數(shù)字為宿舍編號圖3 宿舍樓平面圖

2.宿舍樓和宿舍通風(fēng)情況：如圖3所示，宿舍樓為內(nèi)走廊，走廊兩端各有一個1.2 m×1.5 m的拉窗。如圖4所示，宿舍有陽臺，與陽臺相連的墻面有0.8 m×1.2 m的拉窗。樓層和宿舍設(shè)計(jì)合理。但衛(wèi)生員考慮開窗后有灰塵，會增加工作量，故所有走廊兩端的拉窗常年關(guān)閉，造成通風(fēng)不良。

圖4 宿舍平面圖

討 論

1年內(nèi)特定的地點(diǎn)和人群中發(fā)生3例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的結(jié)核病患者，可定義為結(jié)核病暴發(fā)[3]。這起疫情可界定為首發(fā)患者工作崗位所在的一大班和宿舍所在的1號樓3層兩個地點(diǎn)的結(jié)核病暴發(fā)。依據(jù)是：(1)該企業(yè)一大班和1號樓3層的PPD強(qiáng)陽性率分別為63.8%和75.0%，排除重疊人員后PPD強(qiáng)陽性率分別為62.7%和72.0%，均明顯高于早先報(bào)道的北京大學(xué)生PPD強(qiáng)陽性率14.7%的通常水平[4]。(2)2016年8月至2017年8月新發(fā)肺結(jié)核患者12例，都曾暴露在首發(fā)患者的癥狀期中，即這12例患者均與首發(fā)患者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。(3)從工作崗位看，患者主要分布在一大班及其毗鄰班組，一大班患病率和涂陽肺結(jié)核患病率分別為3.1%和0.4%；從居住樓層看，1號樓3層患病率和涂陽肺結(jié)核患病率分別為11.1%和2.8%。兩處的患病率和涂陽肺結(jié)核患病率都明顯高于2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查的患病率(459/10萬)和涂陽肺結(jié)核患病率(66/10萬)[5]。

造成本次暴發(fā)疫情的原因可歸納為四點(diǎn)：(1)市中心醫(yī)院作為非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2016年1月25日接診首例患者并明確診斷后，漏報(bào)漏轉(zhuǎn)，致使首發(fā)患者在長達(dá)14個月的時間內(nèi)沒有隔離和納入規(guī)范的治療管理。(2)市結(jié)核病防治所作為結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在2017年3月27日接診首例患者后，沒有搞清楚并報(bào)告患者的工作單位，故沒有及時對首發(fā)患者工作單位密切接觸者進(jìn)行篩查。(3)企業(yè)生產(chǎn)車間和住宿樓通風(fēng)不良，住宿樓通風(fēng)不良為管理原因所致，生產(chǎn)車間通風(fēng)不良為建筑設(shè)計(jì)和管理雙重原因所致。(4)該企業(yè)員工眾多而且密集，加上通風(fēng)不良等情況，有利于結(jié)核分枝桿菌的傳播。

從這起疫情中可以吸取以下教訓(xùn)：(1)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵循《結(jié)核病防治管理辦法》的規(guī)定，按照各自職能，分別做好肺結(jié)核和疑似肺結(jié)核的報(bào)告和轉(zhuǎn)診、肺結(jié)核患者的治療和管理、傳染性肺結(jié)核密切接觸者的篩查等工作。(2)臨床醫(yī)生對于發(fā)現(xiàn)的傳染性肺結(jié)核患者，要注重詢問其工作單位，并填寫傳染病報(bào)告卡；對于不愿意報(bào)告工作單位的患者，可用醫(yī)?？ㄗx取其工作單位信息。(3)結(jié)核病防治所和疾病預(yù)防控制中心每天要派專人在《疾病監(jiān)測信息報(bào)告管理系統(tǒng)》和《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》中搜索，發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核患者，要設(shè)法做好其工作單位密切接觸者篩查。對于不愿意同事或同學(xué)知道自己患肺結(jié)核的患者，要耐心做好思想工作，爭取其對密切接觸者篩查工作的理解與配合。(4)企業(yè)廠房的建筑設(shè)計(jì)與管理均應(yīng)保證室內(nèi)通風(fēng)良好，以便有利于肺結(jié)核和其他呼吸道傳染病的防控。(5)要定期舉辦企業(yè)結(jié)核病防治工作培訓(xùn)班，指導(dǎo)企業(yè)加強(qiáng)員工結(jié)核病防治知識宣傳教育，并開展檢查，督促企業(yè)把結(jié)核病防治措施落到實(shí)處。

我國是一個制造業(yè)大國，各種類型的企業(yè)眾多，產(chǎn)業(yè)工人數(shù)量龐大，如何根據(jù)企業(yè)特點(diǎn)有針對性地做好企業(yè)結(jié)核病防控工作，尚需進(jìn)一步探討和研究。