房亮，吳文瑛，徐繁，邢飛，劉會玲，張蕊

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北承德 067000)

動脈導管未閉(PDA)是臨床上常見的先天性心血管畸形，占先天性心臟病的12%～15%。研究[1]發(fā)現，早產兒發(fā)生PDA的比例較高，且胎齡越小、出生體質量越低，PDA的發(fā)生風險越高。且有研究[2]表明，胎齡低于32周的早產兒PDA發(fā)生率在80%以上。PDA不僅會影響患兒正常血液循環(huán)，而且當PDA左向右分流量較大時，還會導致臟器血液灌注失衡，引起一系列并發(fā)癥。當肺循環(huán)血流高于體循環(huán)的1/2時，則會由于體循環(huán)血流降低引發(fā)體循環(huán)多臟器灌注減少，病情嚴重者甚至會發(fā)生腦室內出血等，對早產兒的生命健康安全造成嚴重影響[3]。因此，探索早產兒PDA發(fā)生的影響因素，并對患兒進行早期干預顯得十分有必要，但目前關于早產兒PDA發(fā)生的影響因素仍未完全明確[4]。本研究觀察了PDA早產兒的血流動力學變化、腦室周圍-腦室內出血(PIVH)發(fā)生情況，并分析早產兒發(fā)生PDA的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年2月～2017年2月承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的早產兒120例，納入標準[5]：①所有患兒胎齡28～37周；②胎兒出生體質量1.0～2.5 kg；③臨床病歷資料完整。排除標準：①合并嚴重先天畸形或染色體疾病者；②伴有紫紺型或復雜性先天性心臟病者；③存在重度感染或凝血功能嚴重障礙者；④重度窒息、休克或貧血程度較重早產兒；⑤出生后7 d內死亡或放棄治療早產兒。所有患兒均予以床旁超聲心動圖以及顱腦超聲檢查。120例患兒根據有無PDA分為兩組，PDA組82例，男47例、女35例，胎齡29～34(31.24±2.03)周，出生體質量0.9～1.8(1.32±0.33)kg，分娩方式為剖宮產51例、自然分娩31例；非PDA組38例，男24例、女12例，胎齡28～34(31.26±2.04)周，出生體質量0.9～1.9(1.33±0.33)kg，分娩方式為剖宮產26例、自然分娩12例。兩組一般資料無統(tǒng)計學差異，具有可比性。本研究均經早產兒父母知情同意，且經我院倫理委員會批準。

1.2 觀察方法 比較兩組大腦前、中動脈的收縮期峰流速(Vs)、舒張末期流速(Vd)、平均流速(Vm)、阻力指數(RI)以及搏動指數(PI)。PIVH分度標準主要是參照Papil診斷標準進行[6]，顱內出血Ⅰ～Ⅱ度記為輕度，顱內出血Ⅲ～Ⅳ度記為重度，本文所有受檢對象PIVH分度結果均以床旁顱腦超聲檢查顱內出血程度最為嚴重時為準。

1.3 研究方法 對兩組早產兒的生命體征、呼吸支持方式、肺表面活性物質使用等情況進行監(jiān)測以及記錄。同時記錄早產兒母親可能與PDA發(fā)生相關的產前高危因素情況，主要包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、產前出血、產前感染、胎膜早破等。

2 結果

2.1 兩組腦血流動力學指標比較 腦血流動力學指標比較見表1。

表1 兩組腦血流動力學指標比較

注：與非PDA組比較，*P<0.05。

2.2 兩組PIVH發(fā)生率比較 PDA組輕度PIVH 26例、重度PIVH 12例，PIVH發(fā)生率為46.34%；非PDA組輕度PIVH 7例、重度PIVH 3例，PIVH發(fā)生率為26.32%；兩組PIVH發(fā)生率比較，P<0.05。

2.3 早產兒發(fā)生PDA的單因素分析結果 PDA組發(fā)生妊娠期高血壓23例(28.05%)、妊娠期糖尿病15例(18.29%)、產前出血1例(1.22%)、產前感染21例(25.61%)、胎膜早破14例(17.07%)、宮內窘迫10例(12.20%)、肺表面活性物質使用25例(30.49%)、有創(chuàng)機械通氣19例(23.17%)，非PDA組分別為12例(31.58%)、9例(23.68%)、0例、3例(7.89%)、8例(21.05%)、5例(13.16%)、4例(10.53%)、1例(2.63%)，兩組產前感染、肺表面活性物質使用、有創(chuàng)機械通氣比較，P均<0.05。

2.4 早產兒發(fā)生PDA的多因素分析結果 以早產兒是否發(fā)生PDA為自變量，以產前感染、肺表面活性物質使用、有創(chuàng)機械通氣為因變量，經Logistic回歸分析顯示產前感染、肺表面活性物質使用、有創(chuàng)機械通氣均是影響早產兒發(fā)生PDA的獨立危險因素(P均<0.05)，詳見表2。

表2 早產兒發(fā)生PDA的多因素分析結果

3 討論

胎兒期動脈導管是胎兒時期特殊循環(huán)方式的結構，主要是起到降主動脈和肺動脈連接的作用，可促使右心室流出血液不通過不存在同期功能的胎兒肺，直接進入體循環(huán)中[7,8]。正常新生兒出生后肺臟膨脹，承擔氣體交換功能，肺循環(huán)和體循環(huán)獨立，動脈導管普遍會在出生后72 h內自然關閉，而早產兒由于受動脈導管平滑肌發(fā)育尚未成熟，加之其對高氧具有較低的靈敏度，對前列腺素存在較高靈敏度，從而促使產后早期始終維持開放狀態(tài)，即為PDA[9～11]。有研究顯示，PDA引發(fā)的導管水平分流會導致肺循環(huán)血流增多，同時減少體循環(huán)血量，進一步引起臟器血流量重新分布，從而導致血流動力學發(fā)生變化，最終引發(fā)腦室內出血、肺水腫、支氣管肺發(fā)育不良以及壞死性小腸結腸炎等[12～14]。因此，明確早產兒PDA發(fā)生的相關危險因素，同時了解其對腦血流動力學產生的影響，有利于臨床治療方案的制定。

本文結果發(fā)現，PDA組大腦前動脈、中動脈的Vd及大腦前動脈的Vm水平均低于非PDA組，而大腦前、中動脈的RI、PI水平均高于非PDA組，這與研究[15～17]報道的一致，說明PDA早產兒存在明顯的腦血流動力學變化，主要原因可能與動脈導管分流量增加可導致腦血流減少，并引起腦血流動力學變化。因此，在臨床工作中應對于PDA早產兒進行積極干預，促使其關閉，從而達到穩(wěn)定腦血流，減少腦損傷的目的。而文獻[18]報道，早產兒PDA與非PDA的PIVH發(fā)生率無明顯差異。導致兩項研究結果存在差異的主要原因可能與樣本量不足有關。因此，在今后的研究過程中我們應增大樣本量，以獲取更為準確、可靠的數據，從而為臨床治療干預提供參考依據。

本文結果還發(fā)現，PDA組產前感染、肺表面活性物質使用以及有創(chuàng)機械通氣人數明顯高于非PDA組，多因素Logistic回歸分析顯示產前感染、肺表面活性物質使用以及有創(chuàng)機械通氣均是影響早產兒PDA的獨立危險因素。這表明產前感染、肺表面活性物質使用以及有創(chuàng)機械通氣均可能促進早產兒PDA的發(fā)生。其中產前感染會導致前列腺素與炎性介質的釋放量增加，而早產兒動脈導管平滑肌對前列腺素的靈敏度較高，因此感染會促使早產兒動脈導管開放。而早產兒出生后發(fā)生肺透明膜病的風險較高，于疾病恢復期因肺血管阻力降低，體循環(huán)壓力相較肺循環(huán)壓力較高，從而易導致動脈導管左向右分流，進一步引發(fā)一系列相關并發(fā)癥，最終延長了機械通氣時間。而機械通氣會促使早產兒的肺部疾病在一定程度加重，促使肺血管阻力升高；且早產兒出生后機械通氣會導致胸腔壓力升高，相應增加肺血管阻力，進一步使得體循環(huán)與肺循環(huán)的血管阻力平衡發(fā)生異常，增加了動脈導管分流的風險[19,20]。我們認為，機械通氣與PDA可能存在互為因果關系。這也提示臨床醫(yī)師應針對上述危險因素制定針對性的干預措施，從而有效降低PDA的發(fā)生。

總之，早產兒PDA會導致腦血流動力學水平發(fā)生明顯變化，且可能在一定程度上增加PIVH的發(fā)生率，值得臨床重點關注。同時產前感染、肺表面活性物質使用以及有創(chuàng)機械通氣均會促進早產兒PDA的發(fā)生，臨床工作中可通過對上述危險因素予以積極干預，從而達到降低PDA發(fā)生的目的。