王 理，李紅苗，余輝云

（長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410006）

急性缺血性腦卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）是常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60～80%。對(duì)于此類患者，早發(fā)現(xiàn)、早治療是重中之重[1]。在AIS的早期診斷中，磁共振（Magnetic Resonance Imaging，MRI）的彌散加權(quán)成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）是目前公認(rèn)的最為敏感的影像學(xué)檢查手段，最早可以在發(fā)病20分鐘后出現(xiàn)缺血病灶[2]。但是，有少數(shù)AIS患者可能早期、甚至持續(xù)出現(xiàn)DWI陰性，極容易造成漏診、延誤治療?，F(xiàn)報(bào)道分析我院2017～2018年的4例早期DWI陰性的AIS患者的臨床特征，影像學(xué)變化及轉(zhuǎn)歸，以提高對(duì)AIS早期DWI假陰性這一現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)告

病例1，男性，58歲，主因“頭暈伴惡心、嘔吐8小時(shí)”于2017年12月25日入院。既往有高血壓病病史。體格檢查：神志清楚，言語(yǔ)不清，左側(cè)瞳孔約2mm，右側(cè)瞳孔約3mm，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)正常，可見水平眼震。左側(cè)吞咽反射減弱。四肢肌力正常，病理征陰性。吞咽功能評(píng)定3級(jí)，NIHSS評(píng)分1分?；颊呷朐汉箢^顱DWI檢查無(wú)異常（距離發(fā)病13小時(shí)）。頭部磁共振血管成像：左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1狹窄，右側(cè)椎動(dòng)脈細(xì)小。發(fā)病4天后復(fù)查DWI示：左側(cè)延髓急性腦梗死。給予患者抗血小板、調(diào)脂及改善循環(huán)治療13天后出院，出院NIHSS評(píng)分0分。

圖1 病例1 DWI：未見明顯異常（距離發(fā)病13小時(shí)）

圖2 病例1 DWI：左側(cè)延髓急性腦梗死（4天后）

病例2，女性，58歲，主因“頭暈、右側(cè)肢體無(wú)力9小時(shí)”于2018年3月15日入院。既往有2型糖尿病病史，2007年有過(guò)腦梗死病史，遺留有言語(yǔ)不清，未遺留肢體運(yùn)動(dòng)障礙。體格檢查：神志清楚，言語(yǔ)不清，右側(cè)中樞性面癱。右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)。右側(cè)肢體神經(jīng)系統(tǒng)病理征陽(yáng)性。NIHSS評(píng)分4分。吞咽功能2級(jí)。急診行頭顱CT檢查未見明顯異常。患者入院后頭顱DWI檢查正常（距離發(fā)病26小時(shí)）。頭部磁共振血管成像示：顱內(nèi)動(dòng)脈硬化。入院后患者肢體無(wú)力有所加重。發(fā)病8天后，復(fù)查DWI提示：左側(cè)延髓內(nèi)側(cè)腦梗死。給予患者抗血小板、調(diào)脂及清除氧自由基等治療，住院24天出院，出院NIHSS評(píng)分5分。

圖3 病例2 DWI：未見明顯異常（距離發(fā)病26小時(shí)）

圖4 病例2 DWI：左側(cè)延髓急性腦梗死（8天后）

病例3，男性，59歲，主因“頭暈、復(fù)視、偏身麻木后3小時(shí)”于2018年2月13日入院。既往高血壓病3級(jí)、2型糖尿病病史。10年前因左側(cè)小腿脛骨骨折行鋼板植入病史。體格檢查：神志清楚，言語(yǔ)不清，雙眼右側(cè)注視不能，向左注視可見粗大水平眼震。右側(cè)周圍性面癱。左側(cè)肢體肌力IV+級(jí)。左側(cè)病理征陽(yáng)性。NIHSS評(píng)分4分。吞咽功能2級(jí)。急診行頭顱CT檢查未見明顯異常。入院后予以阿替普酶溶栓，之后給予患者抗血小板、調(diào)脂及清除氧自由基等治療。發(fā)病6小時(shí)及出院前頭部磁共振及血管成像提示：1.顱內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死，DWI陰性。2.顱腦動(dòng)脈硬化。住院14天出院，出院時(shí)NIHSS評(píng)分1分。

病例4，女性，63歲，主因“頭暈、頭痛、左側(cè)肢體麻木6.5小時(shí)”于2018年3月30日入院。既往高血壓病3級(jí)病史，入院后發(fā)現(xiàn)合并糖尿病。體格檢查：神清，言語(yǔ)流利。雙眼見水平眼震。左側(cè)上下肢肌力IV+級(jí)。左側(cè)面部及肢體淺感覺(jué)輕度障礙。NIHSS評(píng)分：3分。吞咽功能評(píng)定1級(jí)。發(fā)病14小時(shí)頭顱磁共振DWI陰性。頭部磁共振血管成像提示右側(cè)椎動(dòng)脈血栓形成，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末段狹窄。發(fā)病3天后復(fù)查DWI示：右側(cè)中腦、右枕葉梗死。入院后給予患者抗血小板聚集、調(diào)脂及清除氧自由基等治療，住院14天出院。出院時(shí)NIHSS評(píng)分1分。

2 討 論

在腦血流完全終止幾分鐘后，即可以出現(xiàn)腦細(xì)胞缺氧、代謝失常，導(dǎo)致鈉鉀泵功能失調(diào)，導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫[1]。DWI 通過(guò)測(cè)量活體組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)（ 又稱布朗運(yùn)動(dòng)），提供了不同于常規(guī)MRI的組織對(duì)比，可以早期發(fā)現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫；且具有成像速度快、計(jì)算結(jié)果穩(wěn)定等特點(diǎn)，從而被廣泛運(yùn)用于AIS的早期診斷[2]。研究顯示，其敏感性可以達(dá)到95%[3]。然而，隨著DWI在臨床使用得越來(lái)越廣泛，關(guān)于DWI假陰性的AIS報(bào)道越來(lái)越多[4]，沃德勞等共分析了6項(xiàng)研究，總患者數(shù)為976例，其DWI陰性患者比例高達(dá)21%[5]。

雖然有研究認(rèn)為，DWI的假陰性的現(xiàn)象在前后循環(huán)卒中、嚴(yán)重及輕型卒中患者都存在。但是大部分研究顯示，DWI的假陰性在后循環(huán)卒中，尤其是輕型卒中患者中尤為明顯。王志偉[7]等報(bào)道了3例以眩暈起病的、發(fā)病初期DWI陰性的AIS患者，結(jié)合臨床均考慮為腦干梗死，其中2例數(shù)天后復(fù)查分別確診為右側(cè)腦橋梗死和左側(cè)延髓背外側(cè)梗死。杜萬(wàn)良[6]等研究了134例DWI陰性的疑似AIS的患者，其NIHSS中位數(shù)為2（四分位數(shù)間距1-3），從而認(rèn)為DWI陰性的AIS多為小卒中。詹亦強(qiáng)[7]等報(bào)道了34例首次DWI陰性的患者，多因素分析提示OCSP分型前循環(huán)梗死較后循環(huán)梗死患者更容易出現(xiàn)DWI陽(yáng)性（P=0.001），并且他認(rèn)為，入院首次血糖和血壓升高的患者更容易出現(xiàn)DWI陽(yáng)性。在我們報(bào)道的病例中，4例患者均考慮為腦干梗死，其中3例患者復(fù)查DWI出現(xiàn)病灶。4例患者入院NIHSS評(píng)分1～4分，均為輕型卒中，與上述報(bào)道符合。從4名患者的預(yù)后來(lái)看（包括1例在時(shí)間窗內(nèi)給予靜脈溶栓的患者），均預(yù)后較好，可能與DWI陰性患者卒中程度較輕有關(guān)。陳蕾[6]等報(bào)道了119名單純靜脈溶栓的AIS患者，DWI陽(yáng)性組出血轉(zhuǎn)化率為2.1%，DWI陰性組出血轉(zhuǎn)化率為0%，出院時(shí)DWI陰性組的MRS評(píng)分顯著低于陽(yáng)性組（P＜0.001）。從而認(rèn)為早期DWI陰性的患者靜脈溶栓可能是安全的。

對(duì)于DWI假陰性的原因，目前認(rèn)為可能的原因主要有以下三點(diǎn)：①檢查時(shí)間過(guò)早，腦組織缺血的時(shí)間較短，未能夠引起明顯的細(xì)胞毒性水腫[7]。AIS患者的DWI信號(hào)強(qiáng)度與時(shí)間相關(guān)，平均在起病后40小時(shí)信號(hào)最強(qiáng)[8]。詹亦強(qiáng)等[9]報(bào)道在34例首次DWI陰性的患者中，有5例患者在1周后復(fù)查DWI發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶。此外，聯(lián)合其他輔助檢查手段或者數(shù)天后復(fù)查DWI即可增加陽(yáng)性率。Steven等報(bào)道了1例AIS患者，發(fā)病27小時(shí)DWI陰性，但是患者腦電圖表現(xiàn)為不對(duì)稱的腦電活動(dòng)，并且CT灌注成像顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈低灌注，7天后復(fù)查CT，提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域大面積腦梗死[10]。還有報(bào)道顯示早期腦梗死患者，通過(guò)灌注CT成像其敏感性為79%，DWI的敏感性為95%，而DWI聯(lián)合灌注成像可以使敏感性達(dá)到100%[11]。②腦組織缺血程度較輕，或者梗死后組織及時(shí)恢復(fù)再灌注，細(xì)胞毒性水腫不明顯或恢復(fù)灌注后DWI彌散受限信號(hào)恢復(fù)正常[12]。③梗死的部位：回波平面成像中磁敏感的偽影可能導(dǎo)致腦干成像失真，導(dǎo)致DWI對(duì)后循環(huán)的分辨率低[5]。

3 結(jié) 論

不能因?yàn)樵缙贒WI陰性而完全排除急性缺血性腦卒中的可能性。這種現(xiàn)象在后循環(huán)的輕型卒中患者中尤為明顯。應(yīng)綜合臨床癥狀，結(jié)合多種輔助檢查檢查（ 包括灌注成像、腦電圖等） 或者復(fù)查來(lái)提高診斷率。