陸建文

（浙江大學(xué)校醫(yī)院，浙江 杭州 310058）

1 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的組成單元

現(xiàn)階段，我國醫(yī)療費(fèi)用的總體組成部分由政府支出、社會衛(wèi)生支出、個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出，三部分組成，其總體費(fèi)用的支出情況呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢。見表1。

表1 我國醫(yī)療費(fèi)用支出比例遞增的趨勢統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（n，%）

出現(xiàn)類似現(xiàn)象與收費(fèi)項(xiàng)目過多存在一定聯(lián)系，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定位中，存在多種服務(wù)項(xiàng)目的收取環(huán)節(jié)，其中主要可以分為四種類型，分別為：藥品價(jià)格、醫(yī)療用品價(jià)格、常規(guī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、高新技術(shù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

1.1 藥品價(jià)格

依據(jù)國家衛(wèi)生部規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需按照藥品批發(fā)價(jià)格采購，并以統(tǒng)一的零售價(jià)格出售，藥品價(jià)格的總加成率不得高于15%，政府免收醫(yī)院藥品零售的增值稅利潤所得稅。這樣的方式在很大程度上保護(hù)了藥品價(jià)格的市場波動性。

1.2 醫(yī)療用品價(jià)格

醫(yī)療用品價(jià)格主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)過程中所消耗醫(yī)用商品。諸如，一次性注射器、人工器官、X光機(jī)攝片、血液制品等等。依據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定，醫(yī)療用品的價(jià)格應(yīng)按照進(jìn)貨價(jià)格出售，實(shí)行保本經(jīng)營的基本原則。但是就目前的市場情況分析，公立醫(yī)院在收繳相關(guān)費(fèi)用時(shí)為了加強(qiáng)患者滿意度，在很大程度上降低了這一部分的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。其醫(yī)療服務(wù)的成本可控性有所弱化，類似問題也是產(chǎn)生支付方式或支付行為選取空間逐步擴(kuò)大的刺激因素。

1.3 常規(guī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

常規(guī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格主要是指醫(yī)院提供主導(dǎo)作用的醫(yī)療服務(wù)，并由物價(jià)主管部門控制其價(jià)格。其中涵蓋了門診服務(wù)、住院服務(wù)等基本的診斷和治療服務(wù)的相關(guān)費(fèi)用。這一部分費(fèi)用的支付方式基本為個人支出，但相對的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，并未造成由于支付方式不同而產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格波動性影響。

1.4 高新技術(shù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

對于高技術(shù)、新開發(fā)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目而言，物價(jià)主管部門由于信息不對稱目前并無法形成時(shí)效性較高的價(jià)格控制方案，該類服務(wù)制定的收費(fèi)價(jià)格相對較高，且私利醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為常見。在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用中的占比也屬于個人繳費(fèi)部分，其支付方式并不影響總體醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的變動，其本質(zhì)原因就在于使用頻次較低，并未形成更大范圍的社會影響力。因此，高薪技術(shù)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并不在本次研究范疇之列。

2 以支付時(shí)間為界限的醫(yī)療支付方式

2.1 后付制

后付制是指在醫(yī)療服務(wù)過程中向患者提供完整的服務(wù)信息之后，由患者及其家屬審核醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生成本，性醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付其醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。這種服務(wù)費(fèi)用的收取，實(shí)質(zhì)上更加容易激發(fā)醫(yī)療服務(wù)模式的不斷優(yōu)化，進(jìn)而以醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量換取患者及其家屬對于醫(yī)療服務(wù)的滿意度。但是在于的醫(yī)療服務(wù)支付方式，在實(shí)際運(yùn)行期間也會受到較高的風(fēng)險(xiǎn)制約。相對而言，醫(yī)療服務(wù)的供給方承擔(dān)了更高的醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，而患者所承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)基本不存在。因此，這樣的支付模式并無法刺激醫(yī)療服務(wù)供給方，在患者亟待改善病情時(shí)提供適應(yīng)性或合理性更強(qiáng)的服務(wù)機(jī)制。很可能由于醫(yī)療服務(wù)成本的考量范疇制約，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)模式的精簡化。因此，全部經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)由供給方承擔(dān)，并無法真正加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，反而降低了醫(yī)療服務(wù)提供者的成本動力。當(dāng)供給方逐步趨于被動或者弱勢時(shí)，患者支付方式所造成的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)反而更高，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并無法直接促成。同時(shí)，為了削弱經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的比例，很有可能采取間接模式附加醫(yī)療成本。因此，后付制的醫(yī)療支付方式并不利于激發(fā)醫(yī)療服務(wù)潛力，甚至存在更高了醫(yī)療服務(wù)隱患風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 預(yù)付制

預(yù)付制是在獲取醫(yī)療服務(wù)之前，預(yù)先設(shè)定支付比例，遞交支付押金，待后續(xù)醫(yī)療服務(wù)完成之后全額扣除醫(yī)療成本和相關(guān)費(fèi)用。支付者對醫(yī)療服務(wù)提供者所出示的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、付費(fèi)率、預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)等，具有較強(qiáng)的依賴性，并無法獲取對比參考值更高的價(jià)格定位信息。預(yù)付制讓更多患者形成與醫(yī)療服務(wù)提供者實(shí)際服務(wù)成本的差異性關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)內(nèi)容，是否滿足了患者實(shí)際需求并無法得到保障。其診療模式的收取費(fèi)用必須繳納，而實(shí)際成本的取值范疇雖然以文本信息提供給患者，但付費(fèi)者所抵押的預(yù)付款項(xiàng)已經(jīng)直接扣除相關(guān)費(fèi)用。因此，費(fèi)率或預(yù)算模式下，醫(yī)療服務(wù)支付方式將醫(yī)療服務(wù)過程中的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁于患者，而院方的成本風(fēng)險(xiǎn)基本可控。

3 以付費(fèi)基準(zhǔn)為界定的醫(yī)療支付方式

3.1 依據(jù)服務(wù)內(nèi)容支付

依據(jù)服務(wù)內(nèi)容支付醫(yī)療費(fèi)用相對而言是一種最古老支付方式，其支付方式的形成出自市場交換原理。也是一種基于按勞分配的支付比例調(diào)整方法。在實(shí)踐操作中，僅僅依靠醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容并無法明確醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的本質(zhì)價(jià)值。從醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和價(jià)值導(dǎo)向角度分析，差異性的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，通過特定模式計(jì)算所得的固定價(jià)格，是參照醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)和目標(biāo)商品的價(jià)格區(qū)間來定位醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，那么支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的方式隸屬于后付制。同時(shí)也產(chǎn)生了兩種完全不同的支付類型，分別為：固定支付，以及可變支付。

固定支付方式已經(jīng)鎖定了支付內(nèi)容，患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對于治療、診斷、藥物等一系列價(jià)格定位均無質(zhì)疑，從而才能開展醫(yī)療服務(wù)。依據(jù)早已明確的服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目表收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，其中并不存在無定價(jià)的收費(fèi)內(nèi)容。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)中途遇到緊急事件，其費(fèi)用收取的限額標(biāo)準(zhǔn)將制約服務(wù)內(nèi)容的靈活性。此外，也存在可變性較強(qiáng)的支付方式，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由供給方的收費(fèi)習(xí)慣支付，或者采取醫(yī)療服務(wù)慣例或通行價(jià)格的定位區(qū)間。這種方式在國內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式中較為常見，也是應(yīng)對普遍醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用價(jià)格波動的主要方式。其本質(zhì)上并未脫離后付制的模式，雖然以第三方支付作為醫(yī)療費(fèi)用的定價(jià)和收取模式，但并未改變時(shí)間滯后性的特征，因此隸屬于靈活性較高的后付制模式。

3.2 按人頭支付

按人頭支付是以時(shí)間周期為衡量單位的醫(yī)療支付模式，以單個入保者總體保費(fèi)的占比提取相應(yīng)的費(fèi)用，進(jìn)而補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)成本。按人頭支付的方式具有支付時(shí)間前置性，是隸屬于預(yù)付制模式的醫(yī)療支付方式。按人頭支付的方式，以籌資后的資金運(yùn)用比例或疾病類型為考量標(biāo)準(zhǔn)，在很大程度上需要醫(yī)療服務(wù)供給方承擔(dān)部分經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。而這種支付方式并未完全抵消醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)，對于激勵醫(yī)療服務(wù)供給方的成本控制能力反而起到了一定的刺激作用。當(dāng)成本相對不可控時(shí)，提供符合成本效益醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容反而更為重要，其醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的控制效果相當(dāng)與受到一定的制約。尤其在整體醫(yī)療服務(wù)體系統(tǒng)籌規(guī)劃的宏觀層面，其按人頭支付的方式令醫(yī)療籌資部門在實(shí)際操作中更加系統(tǒng)的規(guī)劃了醫(yī)療服務(wù)的指標(biāo)、費(fèi)率、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，統(tǒng)計(jì)結(jié)果也更加契合預(yù)測醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的總成本，是鎖定服務(wù)目標(biāo)和服務(wù)對象之后，加強(qiáng)預(yù)測效果的醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用控制方式。按人頭支付的方式，雖然依賴于受保人群的實(shí)際情況，但隨人口老齡化也迫使醫(yī)療服務(wù)成本的預(yù)算趨于弱化，無法精準(zhǔn)對接醫(yī)療補(bǔ)充的實(shí)際情況。商業(yè)保險(xiǎn)趨向于選擇低風(fēng)險(xiǎn)入保人群，而面對高風(fēng)險(xiǎn)人群反而增加了預(yù)付款收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，也是基于實(shí)際消費(fèi)比例的考量范疇。如果以降低某一類服務(wù)人群的醫(yī)療服務(wù)成本為代價(jià)，反而容易造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量或數(shù)量的不均衡發(fā)展，因此在按人頭支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的過程中，更加需要監(jiān)管體系的制衡，以更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖侄螄?yán)密審核醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量及質(zhì)量。除此之外，按人頭支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用時(shí)，其中附加了額外的統(tǒng)計(jì)醫(yī)療服務(wù)管理管理成本，其預(yù)算支付模式本身的管理成本也是一項(xiàng)附加開支。

3.3 總額預(yù)付制

總額預(yù)付制是以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或政府部門在結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或醫(yī)療資源的情況下，指導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定位的方式。其主要標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)服務(wù)人群的總體數(shù)量，醫(yī)療資源的總體數(shù)量，其預(yù)算周期較長，是某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特定時(shí)間周期內(nèi)的總額預(yù)算范疇，隸屬于預(yù)付制的醫(yī)療服務(wù)支付方式。總額預(yù)付制模式在實(shí)踐操作中存在兩種極為明顯的特征。其一，預(yù)算總額最高限額往往需要第三方機(jī)構(gòu)預(yù)測并設(shè)定，而設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)在短期內(nèi)并無法靈活調(diào)整，需要在該預(yù)算期內(nèi)實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與具體的服務(wù)內(nèi)容制定。其二，總額預(yù)付制并未限定每一種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)質(zhì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，而是由各醫(yī)療服務(wù)供給方明確了自身的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之后，由第三方將該費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)作為考察范疇，統(tǒng)計(jì)其中的服務(wù)價(jià)格取值范疇，并更有效地充分考察醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之間本身存在的特定形式，進(jìn)而采取了更為合理的分配模式。因此，總額預(yù)付制的支付方式中，醫(yī)療服務(wù)供給方承擔(dān)了較高的服務(wù)費(fèi)率風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療服務(wù)成本共擔(dān)水平成為考驗(yàn)服務(wù)內(nèi)容的特定指標(biāo)，進(jìn)而能夠在很大程度上激勵醫(yī)療服務(wù)供給方加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)成本的可控性。

3.4 混合支付方式

混合支付方式在諸多國家開展之后達(dá)到了逐步完善的運(yùn)行效果，其主要的支付模式是以總額預(yù)算方式，結(jié)合按服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)的醫(yī)療服務(wù)支付方式。日本、德國、美國等國家在采取了混合支付方式后，以總額預(yù)算方法和服務(wù)項(xiàng)目的總支出明確了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的取值空間，對于醫(yī)療總費(fèi)用的優(yōu)化控制產(chǎn)生了較高的支出作用。一方面，以美國為代表的混合支付模式的相關(guān)研究表明：在控制了患者年齡、性別、入院時(shí)間、前期服務(wù)內(nèi)容等諸多因素后，按人頭支付較目付費(fèi)的對比結(jié)果令收費(fèi)模式更為合理，兒童初保就診的總體比例有所上升。而且急診、?？凭驮\、住院次數(shù)等問題仍然需以混合支付方式為主?；貧w分析表明按人頭支付的方式較混合支付模式平均高出76美元左右。另一方面，丹麥相關(guān)研究顯示，當(dāng)按人頭支付轉(zhuǎn)化為按項(xiàng)目支付時(shí)，或者轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌现Ц逗?，咨詢、診斷、保健、就醫(yī)等一系列醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容有所擴(kuò)增，醫(yī)療費(fèi)用本身也有所下降，轉(zhuǎn)診服務(wù)的比例有所降低。除此之外，美國相關(guān)研究對比薪酬支付方式與項(xiàng)目支付方式后發(fā)現(xiàn)，患者就診次數(shù)并未產(chǎn)生較大變化，同時(shí)薪酬支付方式的小組就診總次數(shù)低于其他組別。能夠明確混合支付方式仍然具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

而挪威所采取的混合支付方式略有差異，是以不同醫(yī)學(xué)分工和醫(yī)生配額來完成的支付價(jià)格定位。對全科醫(yī)生更多的采取了混合支付方式，而對于內(nèi)科醫(yī)生則采取了按人頭支付收費(fèi)30%，另外70%的費(fèi)用則有服務(wù)項(xiàng)目而定。這樣的混合收費(fèi)方法，實(shí)質(zhì)上更加傾向于提供服務(wù)的內(nèi)容比例，以及按人頭收費(fèi)時(shí)所提供的服務(wù)質(zhì)量占比，其組合結(jié)果所產(chǎn)生的積極優(yōu)勢影響了價(jià)格定位的取值范疇。多數(shù)研究表明，綜合運(yùn)用多種支付方式，可以充分提取不同支付方式的優(yōu)勢，在最大限度上激勵醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的升級與完善。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)所采取的多種服務(wù)模式，也會隨混合支付方式而產(chǎn)生激勵作用，既可以積極控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增長過快的弊端，也可以在最大限度上克服醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不足，以及服務(wù)效率下降的弊端，是解決醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重點(diǎn)路徑。

4 多種醫(yī)療支付方式合并運(yùn)用對于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的影響機(jī)制

4.1 利弊影響機(jī)制解析

依據(jù)服務(wù)內(nèi)容支付、按人頭支付、總額預(yù)付制、混合支付方式等，在很大程度上激發(fā)了醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的逐步提升，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在其多種支付方式的控制下均存在不同的利弊取舍關(guān)系。因此，在實(shí)際操作中更加傾向于按人頭支付與總額支付預(yù)算的相互融合與滲透，從而控制其中的弊端，并發(fā)揮多種醫(yī)療支付方式的優(yōu)勢。

以人頭支付方式和核心，契合總額支付的基礎(chǔ)條件，融合內(nèi)容支付的手段以及定額額支付模式的取值范疇，可以借助多種支付方法的優(yōu)勢，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的總體效率與質(zhì)量。人頭支付方式更加完整的輸出了參保患者的治療需求，進(jìn)而有助于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的輸出，增強(qiáng)保險(xiǎn)基金的使用頻次與效率，能在很大程度上控制醫(yī)療服務(wù)總體費(fèi)用的合理性。也能夠支持患者利益達(dá)到最大化的狀態(tài)，是支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)逐步完善和健康發(fā)展的主要路徑。而依據(jù)具體疾病類型，依據(jù)分類之后的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，能夠核實(shí)多種疾病的治療收費(fèi)指標(biāo)，為醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容提供更為完整和公平的取值范疇，尤其對醫(yī)療資源的綜合運(yùn)用水平具有支持作用。

如果采取按病種付費(fèi)的方式，實(shí)質(zhì)上是采取了按診斷疾病分類來定額支付，它是最直接最有效率的一項(xiàng)支付方式，縮短了大量的時(shí)間并提高了工作效率。但其其中的缺點(diǎn)也較為突出，管理要求以及成本過高，導(dǎo)致全面實(shí)施較為困難。

4.2 革新實(shí)踐成果探討

多年來我國多數(shù)地區(qū)開展了不同形式的醫(yī)療支付方式改革，對于控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增長速度起到了積極作用。國內(nèi)最早實(shí)施支付方式改革的區(qū)域?yàn)楹邶埥。溽t(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)采取的預(yù)付制支付方式，在很大程度上控制了藥品價(jià)格的普遍增長。依據(jù)哈爾濱六家公立醫(yī)院所公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，采用預(yù)付制后，藥品總費(fèi)用占比從50%以上下降至20%以內(nèi)。

5 結(jié) 論

5.1 優(yōu)化多元復(fù)合式支付方式

醫(yī)療支付方式的革新，必須針對不同醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和項(xiàng)目本身的特點(diǎn)而定，推進(jìn)醫(yī)保支付方式采取分類改革措施也是目前最為關(guān)鍵的思維轉(zhuǎn)化方向。對對于住院醫(yī)療服務(wù)而言，需要進(jìn)一步加強(qiáng)病種、疾病診斷組，以及相關(guān)分組模式的付費(fèi)機(jī)制研究。正確劃分長期和慢性病的住院醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，并依據(jù)床日支付其服務(wù)付費(fèi)，也是進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療支付方式的主要路徑。

5.2 加強(qiáng)病種支付方式合理性

醫(yī)療服務(wù)的支付方式在原則上需要以診療方案，以及入院標(biāo)準(zhǔn)來確定。診療技術(shù)相對逐步完善之后，不同疾病類型實(shí)施按病種支付相關(guān)費(fèi)用更加具備了較高的可能性?？梢灾鸩街С秩臻g手術(shù)、或者符合條件的門診治療納入醫(yī)保范疇。

5.3 改善疾病診斷分組時(shí)效性

進(jìn)一步研究按疾病診斷方案明確分組付費(fèi)項(xiàng)目的體系結(jié)構(gòu)，將有助于針對性的支付模式升級。按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度、實(shí)際資源消耗程度，等一系列病種分組方案，能夠?qū)崿F(xiàn)對于醫(yī)療資源的最大整合效率。

5.4 健全按人頭付費(fèi)等支付方式

支持分級診療模式，以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全面建設(shè)，將輔助基層醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善。同時(shí)也是對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化按人頭支付方式的進(jìn)一步發(fā)展與健全，能夠在很大程度上促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。。