周少毅 張靖

食管良性狹窄是指由于各種原因引起食道全程或局限性的管腔縮窄并引起進(jìn)食后嘔吐或完全不能進(jìn)食等癥狀的一組疾病。兒童食管狹窄的發(fā)生原因主要有：原發(fā)性食管狹窄、食管外科手術(shù)后、胃食管反流致瘢痕性狹窄以及食管化學(xué)性灼傷后狹窄[1]。食管良性狹窄的傳統(tǒng)治療方法通常為食管探條法和手術(shù)切除，但上述方法的療效不顯著且發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率較大。近幾年隨著透視下球囊擴(kuò)張術(shù)（fluoroscopic balloon dilation，F(xiàn)BD）在臨床上逐漸被推廣應(yīng)用，其在成人食管狹窄治療中取得了較好的臨床效果[2]。但FBD在嬰幼兒食管良性狹窄中的治療效果和安全性的研究報(bào)道較少。本研究對(duì)我院采用FBD治療嬰幼兒食管良性狹窄的資料進(jìn)行回顧性分析，以評(píng)估其療效及安全性。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2007年7月至2015年12月收治的食管良性狹窄患兒53例，其中男37例，女16例。第一次就診時(shí)年齡0.1～7.5歲，中位年齡3.8歲。按照病因?qū)⒀芯繉?duì)象分為兩組，其中食管腐蝕性狹窄組14例，食管吻合口狹窄組39例。所有患兒術(shù)前均行食管X線鋇餐造影檢查以確診為食管狹窄。同時(shí)排除有食道瘺和嚴(yán)重食道炎者。

二、方法

所有患兒入院后完善術(shù)前檢查，明確食道狹窄情況，包括狹窄段部位、長度和狹窄程度。狹窄程度由狹窄指數(shù)（SI）計(jì)算得出：SI=1-SD/OD（SD：狹窄段直徑，OD：遠(yuǎn)端正常食管直徑）[3]。術(shù)前根據(jù)患兒食管的狹窄部位、狹窄程度定位選擇相應(yīng)直徑的球囊導(dǎo)管。為防止患兒術(shù)中反流誤吸，必須采用氣管插管全麻方式。麻醉成功后，在DSA機(jī)器透視引導(dǎo)下，操控導(dǎo)絲經(jīng)食管狹窄部進(jìn)入胃內(nèi)，再引導(dǎo)擴(kuò)張導(dǎo)管將球囊置于食管狹窄部位并固定，退出引導(dǎo)絲[4]。經(jīng)導(dǎo)管在球囊內(nèi)注入50%非離子造影劑。壓力大約自0.5個(gè)大氣壓起逐漸增加至3個(gè)大氣壓，并短時(shí)間維持球囊充盈。觀察到狹窄食管在擴(kuò)張球囊中部出現(xiàn)“囊腰”，并在加壓后逐漸變淺直至消失。然后快速抽出造影劑，使擴(kuò)張球囊萎縮。重復(fù)上述操作連續(xù)進(jìn)行3次擴(kuò)張，維持時(shí)間分別為3 min、5 min和10 min。擴(kuò)張結(jié)束后用非離子造影劑行食道造影，以了解擴(kuò)張即刻效果及有無食管破裂等并發(fā)癥。整個(gè)操作過程約0.5 h。操作結(jié)束后，患兒送至麻醉后復(fù)蘇室觀察直到蘇醒。球囊擴(kuò)張術(shù)后24 h開放半流質(zhì)飲食，48 h后常規(guī)飲食。分別在擴(kuò)張治療1周和1個(gè)月后進(jìn)行X線鋇餐食道造影，了解食管狹窄段改善情況。

三、觀察指標(biāo)

療效判斷：①食道擴(kuò)張短期效果由食道造影檢查確定，食管狹窄段的狹窄指數(shù)降至10%以下者為擴(kuò)張有效。②遠(yuǎn)期效果主要通過隨訪患兒進(jìn)食改善情況和體質(zhì)量增加情況確定?；純航?jīng)球囊擴(kuò)張術(shù)后3～6個(gè)月期間，所進(jìn)食物由流質(zhì)到半流質(zhì)進(jìn)而到固體，嘔吐癥狀有所改善，體質(zhì)量明顯增長者為治療有效；反之，若吞咽困難無明顯改善，且食道鋇餐造影顯示食管狹窄段仍存在者，為治療無效[5]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，兩組計(jì)數(shù)資料（如擴(kuò)張次數(shù)、療效）的比較采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)）。

結(jié) 果

53例患兒共進(jìn)行了187次球囊擴(kuò)張，每個(gè)患兒平均擴(kuò)張3.5次（范圍1～11次）。球囊導(dǎo)管直徑范圍為6～20 mm。平均食管狹窄直徑為4.0 mm（范圍1～8 mm）。

食管腐蝕性狹窄組14例中全部為食管兩段或兩段以上狹窄，狹窄長度平均為102.5 mm（范圍73～124 mm）。食管吻合口狹窄組39例中全部為食管單一狹窄。14例食管腐蝕性狹窄組患兒均需經(jīng)過兩次及以上擴(kuò)張，擴(kuò)張成功14例（100%）。39例食管吻合口狹窄組患兒中，1次擴(kuò)張成功11例（28.2%），兩次及以上擴(kuò)張成功28例（71.8%）。兩組的擴(kuò)張次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。所有患兒術(shù)后行鋇餐影像學(xué)檢查顯示鋇劑均通過順利，狹窄段顯著擴(kuò)張，擴(kuò)張前、后造影結(jié)果見圖1。

食管腐蝕性狹窄組進(jìn)行兩次以上FBD的平均間隔期為3.2個(gè)月（范圍1～6個(gè)月），食管吻合口狹窄組進(jìn)行兩次以上FBD的平均間隔期為4.1個(gè)月（范圍1～7個(gè)月）。

所有患兒術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，其中42例經(jīng)FBD治療后有效，總有效率為79.2%（42/53），其中腐蝕性狹窄組8例（57.1%）患兒和吻合口狹窄組34例（87.1%）患兒臨床癥狀明顯改善，均能恢復(fù)普通飲食，生長發(fā)育與同齡兒童相比無明顯差異；吻合口狹窄組患兒FBD治療有效率（87.1%）高于腐蝕性狹窄組（57.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。兩組患兒治療過程中均未發(fā)生食道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 兩組患兒行球囊擴(kuò)張術(shù)擴(kuò)張次數(shù)及療效比較 （例）

圖1 典型病例（男，7個(gè)月，食道閉鎖術(shù)后吻合口狹窄）行球囊擴(kuò)張術(shù)治療前后造影圖

討 論

食管良性狹窄形成的原因主要是黏膜下層受到損害，導(dǎo)致瘢痕形成，發(fā)生狹窄。食管閉鎖是兒童常見的食道先天性畸形，發(fā)生率為1/2500～1/4500[6]，而食管吻合口狹窄是食管先天性閉鎖手術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)30%～50%[7-9]。食管腐蝕性狹窄通常由于誤服強(qiáng)酸或強(qiáng)堿等化學(xué)試劑后引起食道黏膜及食管壁灼傷而導(dǎo)致的瘢痕狹窄[10]。早期治療食管良性狹窄往往采取外科手術(shù)治療，但手術(shù)治療食管狹窄引起的并發(fā)癥較多，如可能因吻合口狹窄而需再次手術(shù)，術(shù)中可能遇到粘連等問題。后期采用探條或塑料擴(kuò)張器經(jīng)食管鏡進(jìn)行擴(kuò)張，操作較為繁瑣，較硬的探條可能引起嬰幼兒較薄弱的食管壁損傷甚至穿孔[11]。透視下FBD則可避免上述缺點(diǎn)，通過導(dǎo)絲引導(dǎo)，不同規(guī)格的球囊導(dǎo)管都可較滿意的到達(dá)食管狹窄部位，并可根據(jù)狹窄情況選擇不同規(guī)格的球囊對(duì)狹窄部位均勻垂直施壓，進(jìn)行有效擴(kuò)張。

兒童FBD的實(shí)施需要在氣管插管全麻下進(jìn)行，以防止術(shù)中反流誤吸。在球囊擴(kuò)張食管狹窄時(shí)，應(yīng)選擇適當(dāng)直徑的球囊，原則上應(yīng)依次增加球囊的直徑，增加的幅度不宜過大，一般為2～3 mm。擴(kuò)張維持的時(shí)間不宜過長，一般維持時(shí)間以1～10 min為宜。在食管擴(kuò)張后應(yīng)與狹窄部位擴(kuò)張前的造影相比較，進(jìn)一步選擇相應(yīng)適宜直徑的球囊導(dǎo)管。食道擴(kuò)張術(shù)治療的主要并發(fā)癥包括因食道全層撕裂而導(dǎo)致氣胸、食道縱隔瘺以及食道夾層。相比探條擴(kuò)張術(shù)所造成的穿孔來說，F(xiàn)BD可較大幅度的減少剪切力，引起的食管穿孔發(fā)生率要低得多[12]。預(yù)防食道全層撕裂的最重要措施是術(shù)前根據(jù)食道造影選擇最合適的球囊，以防食道過度擴(kuò)張而發(fā)生嚴(yán)重撕裂傷。國外研究中對(duì)于降低球囊擴(kuò)張術(shù)中食道穿孔及破裂的風(fēng)險(xiǎn)提出以下建議：使用比狹窄段長的球囊；球囊直徑要和狹窄食道的寬度匹配，緩慢增加球囊直徑；不要在一次擴(kuò)張中使狹窄食道達(dá)到正常寬度；兩次擴(kuò)張間隔時(shí)間為1周；球囊壓力不要超過3個(gè)大氣壓[13]。

近年關(guān)于FBD治療食管良性狹窄的多項(xiàng)臨床研究認(rèn)為，F(xiàn)BD是食管狹窄首選的有效、安全且具有較低并發(fā)癥的治療方案[14]。Uygun等[15]對(duì)38例食管腐蝕性狹窄患者進(jìn)行FBD治療，隨訪4～96個(gè)月，結(jié)果表明27例（75%）取得顯著療效，1例（3%）需要進(jìn)行進(jìn)一步擴(kuò)張治療，5例（13.2%）出現(xiàn)食道穿孔并發(fā)癥。Youn等[13]對(duì)14例食管腐蝕性狹窄患者進(jìn)行FBD治療，隨訪1～79個(gè)月，結(jié)果表明2例（14%）長期療效顯著，8例（57%）取得短期療效。Thyoka等[16]對(duì)103例食管閉鎖術(shù)后食管狹窄患者進(jìn)行FBD治療，隨訪0.5～11年，成功治療并改善了93例（90%）患者食管狹窄情況，有2例患者（2%）出現(xiàn)食道穿孔的并發(fā)癥。Raitio等[17]對(duì)137例食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄患者進(jìn)行FBD治療，隨訪0.14～15.5年，99例（74%）吻合口狹窄患者療效顯著，17例（13%）患者癥狀得到中等程度改善，10例（7%）患者需要進(jìn)一步擴(kuò)張治療，5例（4%）患者需要進(jìn)行胃造瘺及小腸造瘺治療。Yeming等[18]對(duì)20例食管狹窄患者（10例食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄，10例腐蝕性食管狹窄）進(jìn)行FBD治療，總體治療有效率為85%，其中10例吻合口狹窄患者隨訪6～42個(gè)月癥狀完全緩解，有效率為100%；7例食管腐蝕性狹窄患者隨訪6.5～36個(gè)月癥狀緩解，有效率 70.0%，1例（5%）發(fā)生食道穿孔。上述的多項(xiàng)臨床研究表明FBD治療食管良性狹窄的總體有效率范圍為71%～90%，而食管破裂率范圍為0～13.2%。同時(shí)也表明化學(xué)灼傷所致食管瘢痕狹窄與食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄不同，后者經(jīng)過球囊擴(kuò)張可得到較好的療效，而腐蝕性狹窄多為長段型狹窄或多發(fā)狹窄，需要進(jìn)行多次擴(kuò)張及縮短手術(shù)的間隔時(shí)間。這與本研究結(jié)果一致，本研究中食管良性狹窄患兒擴(kuò)張成功率達(dá)100%，8例（57.1%）食管腐蝕性狹窄患者和34例（87.1%）吻合口狹窄患者臨床癥狀明顯改善，基本上均能恢復(fù)普通飲食，生長發(fā)育與同齡兒童相比無明顯差異，本研究FBD治療總有效率為79.2%，食管破裂率為0。本研究表明FBD治療食管腐蝕性狹窄和吻合口狹窄具有較好的療效，特別對(duì)于食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄的治療效果更顯著。

綜上，F(xiàn)BD治療嬰幼兒食管良性狹窄，特別對(duì)于食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄的臨床療效顯著，且該治療方法安全易操作，臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值高。