盧曉倩 劉雷雷 曹殿波 孫宇田

作者單位：130021吉林大學(xué)第一醫(yī)院放射線科1；130033吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院藥學(xué)部2

胃十二指腸動脈假性動脈瘤臨床非常少見，本例胃十二指腸動脈假性動脈瘤經(jīng)肝總動脈膜覆支架積極治療3周后，假性動脈瘤部位出現(xiàn)感染及肝膿腫，導(dǎo)致十二指腸瘺，治療較為棘手，現(xiàn)將診治過程中的警示報告如下。

1.病例報告

患者，男性，53歲，因2天前無明顯誘因出現(xiàn)黑便、嘔血（約2 000 ml）于2015年3月11日入我院。入院查體未發(fā)現(xiàn)陽性體征。既往高血壓病史多年且控制不良，血壓最高達180/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。實驗室檢查：血紅蛋白96 g/L（正常130～175 g/L），便潛血（+++）。凝血常規(guī)、消化道腫瘤標志物均未見異常。胃鏡檢查：十二指腸球部內(nèi)側(cè)見巨大隆起性病變，中央見潰瘍及被覆黑褐色血痂（圖1）。十二指腸球部活檢提示黏膜慢性炎癥。隨后腹部CT檢查示：十二指腸內(nèi)側(cè)與胰頭區(qū)見不規(guī)則形混雜密度影，大小約為9.5 cm×6.2 cm，CT值12～49 HU，其內(nèi)見類圓形稍高密度影，邊緣見多個點狀鈣化影；增強后見胃十二指腸動脈近段瘤樣擴張且與遠側(cè)混雜密度影相延續(xù)，鄰近的十二指腸球部內(nèi)側(cè)壁黏膜連續(xù)性中斷，提示胃十二指腸動脈假性動脈瘤伴血栓形成并十二指腸瘺（圖2～4）。經(jīng)多學(xué)科會診認為肝總動脈分支血管性病變且緊鄰肝總動脈，若行彈簧圈栓塞假性動脈瘤可能會導(dǎo)致肝總動脈栓塞，進而對肝功能產(chǎn)生明顯的影響，而行胃十二指腸動脈發(fā)出段的膜覆支架腔內(nèi)隔絕假性動脈瘤可保持肝總動脈通暢，對肝功能影響較小。CTA檢查時未見動脈瘤有側(cè)支循環(huán)血管存在，家屬同意于DSA下行覆膜支架治療。DSA造影示：肝固有動脈中段外下方胃十二指腸動脈發(fā)出處見囊狀造影劑充盈，經(jīng)寬基底與肝固有動脈相連，未見胃十二指腸動脈及周圍側(cè)支血管，經(jīng)交換導(dǎo)絲引入7F GUIDING導(dǎo)管確定動脈瘤開口位置后，沿導(dǎo)絲交換引入VBH060502W全覆膜血管支架并于動脈瘤開口處精確釋放，再次造影囊狀結(jié)構(gòu)未顯影、支架膨脹良好。行肝總動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕胃十二指腸動脈，術(shù)后7 d復(fù)查CT示：術(shù)前充盈對比劑的瘤體消失，但肝總動脈覆膜支架內(nèi)血栓形成而閉塞（圖5）?；颊咭话銧顟B(tài)良好，無陽性體征，患者及家屬要求出院，復(fù)查肝功能、血常規(guī)提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、白細胞、中性粒細胞百分比輕度增高，囑咐出院注意事項及常規(guī)用藥，遂辦理出院。支架治療術(shù)后第3周患者因間斷性發(fā)熱、腹脹而再次入院。查體：皮膚、鞏膜輕度黃染，腹部膨隆飽滿，右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢指壓性水腫。再次復(fù)查腹部CT示：十二指腸與胰頭區(qū)不規(guī)則形混雜密度影，其內(nèi)散在氣體影，與出院時CT片的混雜低密度比較明顯縮小；肝左葉新現(xiàn)大小約10.2 cm×9.5 cm液性低密度影及氣體影，肝右葉表面見限局性液體密度影并壓迫鄰近肝實質(zhì)（圖7～8）。入院后患者寒戰(zhàn)、高熱、腹脹及腹痛、黃疸持續(xù)加重，且腹穿抽出腹腔膿性液體。實驗室檢查血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能均進行性惡化。雖經(jīng)抗感染、輸液及輸血等全力對癥救治，但患者于此次入院后第10天死于感染性休克。

2.討論

內(nèi)臟動脈瘤之一的胃十二指腸動脈假性動脈瘤非常少見，約占內(nèi)臟動脈瘤的10%，其發(fā)生可能與動脈粥樣硬化、胰腺炎、多發(fā)性大動脈炎、創(chuàng)傷或術(shù)后、感染、動脈中層囊性壞死、先天因素等有關(guān)[1]，而胃十二動脈假性動脈瘤十二指腸瘺臨床卻十分鮮見，臨床上常表現(xiàn)為腹痛和急性上消化道出血。本例患者既往無手術(shù)及感染病史，假性動脈瘤發(fā)生可能與高血壓、動脈粥樣硬化有關(guān)。增強CT檢查使得許多曾為不明原因的消化道出血病因得到進一步明確，并能對出血定位、毗鄰結(jié)構(gòu)做出很好的評價，如存在活動性出血，還可發(fā)現(xiàn)對比劑外溢表現(xiàn)。本病例以急性消化道出血入院，入院后內(nèi)鏡檢查僅發(fā)現(xiàn)十二指腸球部內(nèi)壁潰瘍及陳舊血痂，無法明確潰瘍病因，而增強CT檢查明確相應(yīng)部位的胃十二指腸動脈假性動脈瘤及其內(nèi)繼發(fā)血栓、十二指腸球部黏膜連續(xù)性中斷。結(jié)合內(nèi)鏡與CT結(jié)果推斷十二指腸球部內(nèi)壁潰瘍的發(fā)生為假性動脈瘤長期壓迫所致，最終導(dǎo)致動脈瘤十二指腸瘺形成及隨后出血的發(fā)生?；贑T影像顯示胃十二指腸動脈瘤內(nèi)存在多量血栓，所以腹部查體未能發(fā)現(xiàn)搏動性包塊。腹痛、反復(fù)消化道出血、腹部可觸及搏動性腫塊為內(nèi)臟動脈瘤消化道瘺的典型癥狀，先兆性出血常常是動脈瘤消化道瘺的前驅(qū)表現(xiàn)，但在該患者表現(xiàn)并不明顯，可能為出血后自體血栓形成起到暫時性止血效果。盡管DSA動脈造影是診斷內(nèi)臟動脈瘤的金標準，但多排螺旋CT增強掃描及其多平面重組技術(shù)為診斷及治療方案抉擇提供了詳盡信息[2]。

圖1 胃鏡下示十二指腸球部小彎側(cè)見巨大隆起型病變，中央見潰瘍，被覆黑褐色血痂

圖2～4 增強CT（圖2、3）及重建像（圖4）示胃十二指腸動脈近段管腔囊梭狀擴張并見相延續(xù)的囊樣低密度影及鈣化灶，與其相連的十二指腸球部內(nèi)側(cè)壁黏膜連續(xù)性中斷（圖3箭頭所示）

圖5～6 血管腔內(nèi)治療后1周復(fù)查示胃十二指腸動脈瘤消失，但植入的附膜血管支架腔內(nèi)未見對比劑充盈

圖7～8 血管腔內(nèi)治療后3周后復(fù)查，十二指腸動脈瘤顯著縮小且局部出現(xiàn)氣體密度影（箭頭所示），而肝左葉出現(xiàn)較大膿腫、肝右葉被膜下積液并壓迫鄰近肝實質(zhì)

作為急癥的內(nèi)臟假性動脈瘤性消化道出血，臨床患者病死率較高，明確出血的部位和性質(zhì)后，必須采取針對性治療措施如血管腔內(nèi)治療、內(nèi)鏡止血或內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)等[3-4]。對于內(nèi)臟假性動脈瘤患者，傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療難度大、風(fēng)險高或患者存在高危手術(shù)風(fēng)險，可選擇血管腔內(nèi)治療，如經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)和覆膜支架植入術(shù)等，且覆膜支架置入的優(yōu)點在于將假性動脈瘤隔絕于循環(huán)之外并保證遠端臟器供血及側(cè)支循環(huán)建立時間[3-4]。但對于內(nèi)臟假性動脈瘤合并消化道瘺患者，其治療選擇更富有挑戰(zhàn)性，覆膜支架遠期效果值得進一步商榷。本病例腔內(nèi)治療術(shù)后3周復(fù)查假性動脈瘤雖明顯縮小，但出現(xiàn)覆膜支架閉塞、瘤區(qū)腹腔感染及肝臟膿腫，最終患者死于感染性休克。本例患者的診治過程帶來的警示：多排螺旋CT增強檢查可明確診斷內(nèi)臟假性動脈瘤合并消化道瘺患者，但其臨床治療面臨巨大挑戰(zhàn)。