劉月余 胡繼紅 蘇珍輝張彬 賀萍 鄒育庭

水療法是利用水的物理化學(xué)性質(zhì)，經(jīng)各種方式作用于人體，以預(yù)防、治療疾病的方法[1]。這種物理療法應(yīng)用較廣泛。全面性發(fā)育遲緩(global developmental delay，DD)及精神發(fā)育遲滯/智力障礙（mentaretardation/intellectual disability，MR）是神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病的不同年齡階段,發(fā)育遲緩（DD）診斷主要用于5歲以下的嬰幼兒，運(yùn)動發(fā)育與精神發(fā)育均延遲[2]，此時(shí)IQ測試還不穩(wěn)定，所以采用的是發(fā)育評定，DD是指兩個(gè)或兩個(gè)以上的發(fā)育能區(qū)顯著落后于同齡兒。為了提高DD患兒的智力和大運(yùn)動水平，改善患兒的社會適應(yīng)能力和生活質(zhì)量 ,本中心對發(fā)育商偏離正常的DD患兒進(jìn)行水療,并將取得的效果進(jìn)行分析和總結(jié) ,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2016年1月至2016年8月本中心收治的DD患兒,診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)美國精神病學(xué)會精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊（DSM-IV）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合姜玉武的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。隨機(jī)分為二組，觀察組37例,男24例,女13例，平均年齡（7.32±4.89）個(gè)月，最大 24個(gè)月，最小 2個(gè)月;另設(shè)立同期治療的，經(jīng)健康教育后家長仍認(rèn)為水療就是洗澡，沒必要浪費(fèi)錢，主動放棄水療的患兒37例為對照組，男 25 例,女 12 例，平均年齡（9.32±6.83），最大 29 個(gè)月，最小2個(gè)月。2組患兒一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療前觀察組與對照組比較適應(yīng)性水平獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t=-2.116,P=0.905；大運(yùn)動水平比較t=-1.172,P=0.15，P值均大于0.05，二組患兒比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法二組均在接受綜合康復(fù)治療（針灸、電療、運(yùn)動、智訓(xùn)）的基礎(chǔ)上,觀察組增加水療，水療過程中同時(shí)結(jié)合游戲引導(dǎo)；對照組未進(jìn)行水療。觀察組選擇患兒精神狀態(tài)最好的時(shí)間進(jìn)行水療，每日 1次，每次 15至 20 min，4周為一個(gè)療程。選擇馬博士牌加厚帶音樂的脖圈。水療過程至少一位具有獨(dú)立解決問題能力的家長全程陪同看護(hù)，防止溺水或嗆水的發(fā)生，保證水療的安全。

1.2.1 水療結(jié)合認(rèn)知游戲訓(xùn)練內(nèi)容

1.2.1.1 適應(yīng)性訓(xùn)練 第一次水療，為緩解患兒緊張情緒，先局部身體緩緩入水，特別緊張的患兒，可以讓家長持續(xù)雙手牽住孩子雙手或雙手環(huán)抱著在水中，然后緩緩松手。水療時(shí)可以利用玩具的視覺、聽覺刺激，或家長面對面逗引患兒和親撫患兒等感覺刺激，或藏貓貓，吹泡泡等互動游戲，增強(qiáng)患兒的安全感和對水療的接納，使患兒水療過程保持愉悅情緒，并愉快順利完成水療。

1.2.1.2 個(gè)性化的水中游戲引導(dǎo) 遵循正常兒童的發(fā)展規(guī)律,選擇不怕水的教具訓(xùn)練項(xiàng)目 ,將治療-游戲-教育有機(jī)結(jié)合,采取簡單而有趣的游戲內(nèi)容。訓(xùn)練過程認(rèn)真觀察孩子對訓(xùn)練的反應(yīng)，及時(shí)給予正強(qiáng)化（2 s之內(nèi)），多鼓勵。必要時(shí)需更換內(nèi)容或方式。每次課程內(nèi)容盡量少，課題主題最好盡量泛化，促進(jìn)達(dá)到理解、吸收效果。①0～4個(gè)月智齡的患兒，引導(dǎo)注視和追視的持續(xù)性，增強(qiáng)對環(huán)境的興趣和注意力。尤其是建立正確的溝通模式 （注視人臉和對視），在患兒面前40 cm左右處，視線范圍內(nèi)，穿著鮮艷、明亮、對比度大的衣服，邊唱邊跳，學(xué)動物叫聲和動作，夸張表情，著重變化語音，逗引患兒注視人臉和眼睛，促進(jìn)與人的情感交流和出現(xiàn)社交性微笑反應(yīng)。并能逐漸分辨母親。聽覺刺激上可反復(fù)用元音面對面逗引患兒或循環(huán)模仿患兒發(fā)出的聲音。②5～11個(gè)月智齡患兒，引導(dǎo)身體旋轉(zhuǎn)，促進(jìn)本體感覺發(fā)育，提高平衡控制能力和軀體移動及旋轉(zhuǎn)功能。模仿動作，理解簡單的表情、肢體動作和情景，以不同的肢體動作與人交流，如搖、打擊、壓、摸，或扭動身體、親親、碰碰頭、拍手、揮手等動作。③12～18個(gè)月智齡患兒，進(jìn)行水中抓物，拍水等，機(jī)能性操作，操作玩具、生活用品和工具的技能學(xué)習(xí)，使用杯子、勺子、小木棍；實(shí)物理解，理解互動給玩具（1歲3個(gè)月使用勺子自己吃飯；1歲半認(rèn)識身體部位5個(gè)，認(rèn)識家人照片；認(rèn)識實(shí)物或圖片30-50；認(rèn)識形狀3塊；跟唱數(shù)字1-10，理解夸獎、禁止、肯定與否定）。 ④19個(gè)月以上智齡的患兒，進(jìn)行拋球，潑水，水中踢球，水中推球等游戲。有目的地提高肌力和協(xié)調(diào)控制能力。簡單聽指令，認(rèn)識空間方位名詞（大小、上下、前后、左右等）。

1.2.2 水療的溫度 冬天37～40℃；夏天35～38℃。

1.2.3 水療的方式選擇 氣泡??；渦流浴。氣泡浴應(yīng)用最廣泛；渦流浴應(yīng)用于前庭功能失調(diào)，每次時(shí)間不能太長，與氣泡浴交替使用。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①智力測評：2組患兒治療前后均按照格賽爾發(fā)展量表(Gesell's Developmental Schedule)進(jìn)行測驗(yàn),查適應(yīng)性和大運(yùn)動發(fā)育商。②療效評定：DQ分?jǐn)?shù)提高≥15分為顯效,提高5～14分為有效,提高＜5分為無效 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)資料以±s表示,治療前一般資料均進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。治療前后進(jìn)行配對樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

治療前 2組患兒DQ及大運(yùn)動發(fā)育商均＜85分,治療1個(gè)月后，二者的發(fā)育商觀察組較對照組均明顯提高，觀察組平均 DQ 值（81.64±9.54），大運(yùn)動（81.21±10.00）; 療效評定觀察組顯效率明顯高于對照組，適應(yīng)性和大運(yùn)動發(fā)育商提高顯效率均81%，而對照組是32%。二組顯效例進(jìn)行卡方檢驗(yàn)， χ2=17.84,P＜0.01，見表1。

表1 治療前后適應(yīng)性和大運(yùn)動評分及療效評定

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)水療結(jié)合游戲更能給予孩子豐富的感知覺刺激，調(diào)整情緒，消除消極情緒，增強(qiáng)積極情緒，穩(wěn)定心境，改善睡眠。睡眠問題包括不能入睡、早醒、半夜醒[4]。在水療過程中相對較容易被逗引出對環(huán)境中人或玩具刺激的反應(yīng)，進(jìn)行較為持續(xù)的注視和追視，發(fā)展注意力，這可能與水療的豐富感官刺激及水的興奮神經(jīng)系統(tǒng)的作用有關(guān)，容易引起患兒的注意力的警覺，促進(jìn)注意力發(fā)育，提高認(rèn)知和運(yùn)動。另外，水是無形無色的、變化多端的、塑造性強(qiáng)的物質(zhì)，有利于患兒創(chuàng)造性思維的發(fā)育。

水療的作用：①水流氣泡沖擊皮膚，達(dá)到按摩和刺激作用，通過人體觸覺、壓覺、視覺、聽覺、嗅覺等感覺，提高感覺神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)感知覺發(fā)育，提高智力。②溫?zé)峤档蜕窠?jīng)興奮性，可降低肌張力，緩解痙攣。還有較好的發(fā)汗、興奮、利尿作用，擴(kuò)張血管，促進(jìn)新陳代謝，消除運(yùn)動后帶來的肌肉酸痛感，消除疲勞。③冷水浴可使血管收縮，神經(jīng)興奮性升高，肌張力增高。④不感溫水浴有鎮(zhèn)靜作用。⑤靜水壓可壓迫胸腹，增強(qiáng)呼吸功能，提高言語功能。⑥靜水壓還可促進(jìn)靜脈和淋巴回流，提高肌體免疫力。⑦浮力作用減輕體重有利于小孩的四肢運(yùn)動，增強(qiáng)肌肉力量，提高肌肉工作能力。水療主要是借助水的溫度、浮力、壓力以及水流機(jī)械刺激等物理因素，提供心肺耐力、增加肌力、擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動度、改善痙攣狀態(tài)[5]、改善姿勢平衡和運(yùn)動控制能力的一種康復(fù)治療技術(shù)，也是兒童感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的主要手段之一[6]。而外界的刺激越頻繁越強(qiáng)烈，腦神經(jīng)細(xì)胞的發(fā)育速度越快[7]。感覺發(fā)育在3歲前兒童的認(rèn)知活動中占主導(dǎo)地位[8]，注意力是認(rèn)知能力的最基本、最重要的因素之一，也是最先發(fā)育的因素。本研究對象年齡在0～2歲，此階段的認(rèn)知功能發(fā)育順序是動作表象階段，是指只看到事物而不能理解之，是處于需要伴隨著操作才能逐漸理解的階段。在此階段理解和動作是不可分割的，隨著對事物的操作，加上視覺和聽覺的辨認(rèn)[8]，豐富的感覺輸入是非常重要的，因此水療結(jié)合認(rèn)知對發(fā)育遲滯患兒的智力和運(yùn)動非常有促進(jìn)作用。并且，水療在神經(jīng)康復(fù)、肌肉骨骼康復(fù)以及兒童腦癱康復(fù)等領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用。有報(bào)道，水療有助于改善遲緩型腦癱患兒的運(yùn)動功能[9]，促進(jìn)早產(chǎn)兒智能發(fā)育[10]，改善嬰兒情緒、睡眠[11]，對骨折功能恢復(fù)的影響[12]等。