梅天明，魏俊，肖迎利，柳長青

（安徽省宿州市立醫(yī)院 腫瘤外科，安徽 宿州 234000）

胃癌是一種常見的消化系統(tǒng)腫瘤，手術切除是目前最有效的治療方法。由于多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已達進展期胃癌，導致術后復發(fā)或轉(zhuǎn)移概率大增[1]。進展期胃癌患者錯過最佳手術治療時期，導致許多患者不能進行切除而只做開-關腹手術，因此，提高胃癌術前分期的準確率對胃癌患者臨床治療具有重要的指導作用[2]。多層螺旋CT（multi-sliec helieal CT, MSCT）能夠有效的對胃癌患者進行術前分期，傳統(tǒng)的手術方式根據(jù)MSCT術前分期結(jié)果指導治療方式，但MSCT對是否存在腹腔轉(zhuǎn)移方面的評估具有局限性[3]。腹腔鏡檢查是一種安全、簡單且相對經(jīng)濟的檢查方法，該方法不僅可以作為胃癌M期的特異性方法，亦可對胃癌準確分期，患者的治療方案選擇具有重要的意義[4]。本研究將MSCT與腹腔鏡聯(lián)合評估胃癌術前分期作為新的個體化治療方案，通過比較新的個體化治療方案與傳統(tǒng)手術治療方案患者的預后情況，了解新的個體化治療方案在進展期胃癌治療中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月-2017年4月經(jīng)該院病理科證實的進展期胃癌患者85例臨床資料。其中，男性52例，女性33例；年齡37～86歲；聯(lián)合腹腔鏡探查的個體化治療方案患者40例，傳統(tǒng)手術治療方案患者45例。接受腹腔鏡探查的患者均簽署知情同意書，本課題通過醫(yī)院倫理會批準。

1.2 方法

所有患者術前均進行胃鏡和病理明確診斷，術前1周內(nèi)進行CT檢查，MSCT報告分期結(jié)果均為進展期胃癌，且所有輔助手段均未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移灶。根據(jù)患者是否進行腹腔鏡探查分為腹腔鏡探查組和傳統(tǒng)方法組。所有患者均在氣管插管全身麻醉下進行手術，術中取平臥分腿位，氣腹壓控制在10～15 mmHg。對腹腔鏡探查患者，先在臍孔下2 cm處置入10 mm的Trocar，作為觀察孔置入30腹腔鏡鏡頭，探查時收集腹水或灌入生理鹽水1 000 ml沖洗腹腔后做脫落細胞學檢查。于左、右鎖骨中線肋弓下3～5 cm處置入5 mm的Trocar作為操作孔，置入無損傷鉗進行牽拉顯露。按無瘤原則操作程序，探查盆腔、腹腔、結(jié)腸、小腸及系膜，再探查肝臟、脾臟、切開胃結(jié)腸韌帶探查小網(wǎng)膜、胰腺，最后探查胃，檢查局部病變及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。隨訪時間6～54個月，平均24.5個月，截止時間2017年10月；主要以電話和門診隨訪為主。根據(jù)患者治療后生活狀況將療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進展（PD）；CR與PR認為有效；SD與PD認為無效。比較兩種不同方法的療效情況。

1.3 胃癌TNM分期標準

根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合委員會2010年胃癌TNM分期標準[5]：將侵犯黏膜層及黏膜下層記為T1；腫瘤侵犯固有肌層記為T2；腫瘤穿透黏膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或臨近組織記為T3；將腫瘤侵犯漿膜或臨近組織記為T4。將區(qū)域無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移記為N0；有1～2個淋巴結(jié)記為N1；將3～6個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移記為N2；將7個以上（包含7個）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移記為N3。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種不同檢查方法對進展期胃癌T分期的準確率比較

結(jié)合腹腔鏡探查對T1、T2、T3和T4的準確數(shù)分別為15、8、5和3例，結(jié)合腹腔鏡探查對進展期胃癌T分期準確率為77.5%；傳統(tǒng)方法對T1、T2、T3和T4的準確數(shù)分別為13、6、6和3例，傳統(tǒng)方法對進展期胃癌T分期準確率為62.2%。結(jié)合腹腔鏡探查與傳統(tǒng)方法T分期比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.558，P=0.018）；結(jié)合腹腔鏡探查方法準確率高于傳統(tǒng)方法。見表1。

表1 兩組不同檢查方法對進展期胃癌T分期的準確率比較 例

2.2 兩種不同檢查方法對進展期胃癌N分期中的準確率比較

結(jié)合腹腔鏡探查對N0、N1、N2和N3的準確數(shù)分別為9、15、5和2例，結(jié)合腹腔鏡探查對進展期胃癌N分期準確率為77.5%；傳統(tǒng)方法對N0、N1、N2和N3的準確數(shù)分別為9、15、3和2例，傳統(tǒng)方法對進展期胃癌N分期準確率為64.4%。結(jié)合腹腔鏡探查方法與傳統(tǒng)方法N分期比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.739，P=0.041），結(jié)合腹腔鏡探查方法準確率高于傳統(tǒng)方法。見表2。

2.3 兩種不同檢查方法對進展期胃癌轉(zhuǎn)移情況的評估

腹腔鏡探查與傳統(tǒng)方法對進展期胃癌腹膜轉(zhuǎn)移和隱性腹腔轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），腹腔鏡探查方法高于傳統(tǒng)方法；腹腔鏡探查與傳統(tǒng)方法對隱性臟器轉(zhuǎn)移比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但腹腔鏡探查方法低于傳統(tǒng)方法。見表3。

表2 兩組不同檢查方法對進展期胃癌N分期中的準確率比較 例

表3 兩種不同檢查方法對進展期胃癌轉(zhuǎn)移比較 例

2.4 兩組患者預后情況比較

兩組有效率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），腹腔鏡探查組高于傳統(tǒng)方法組。見表4。

表4 兩種不同檢查方法對進展期胃癌預后比較 例（%）

3 討論

腹腔鏡探查技術是一種微創(chuàng)的檢查方法，其恢復快，具有直觀和準確率高的特點，與傳統(tǒng)手術方法相比對患者的生理和免疫影響小[6]。胃癌因分期而治療方案的選擇，對進展期胃癌而言，部分進展期胃癌患者過度治療甚至會增加死亡率，如何發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移、了解腹膜轉(zhuǎn)移程度是胃癌臨床診療的難點之一。因此，是否存在遠處轉(zhuǎn)移是治療方案選擇的一項重要因素[7]。術前腹腔鏡探查能觀察原發(fā)腫瘤的部分、范圍、浸潤程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移、腹水及鄰近組織是否受侵犯，使用診斷性腹腔鏡探查評估胃癌的轉(zhuǎn)移情況能夠提高胃癌術前臨床分期的準確率[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡探查對進展期胃癌T分期準確率高于傳統(tǒng)方法對進展期胃癌T分期準確率，腹腔鏡探查對進展期胃癌N分期準確率高于傳統(tǒng)方法對進展期胃癌N分期準確率。MSCT對胃癌術前分期的準確率較低，雖然聯(lián)合其他影像學檢查能夠提高其準確率，但還是有部分患者難以檢測是否存在腹腔轉(zhuǎn)移[9]。尤其是隨著放化療治療方案的開展實施，許多通過手術切除方法不能治愈的進展期胃癌患者通過非手術治療取得良好的效果。因此，術前更精準的臨床分期在治療方案選擇具有重要的指導意義，能夠有效的避免非治療性開-關腹手術[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡探查對進展期胃癌腹膜轉(zhuǎn)移和隱性腹腔轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)率高于傳統(tǒng)開腹探查方法，且差異有統(tǒng)計學意義。傳統(tǒng)的剖腹探查創(chuàng)傷面積大且并發(fā)癥較多，甚至會延誤部分患者放療或化療時間，導致患者生存率和生活質(zhì)量降低[11]。腹腔鏡探查是腹部外科的重要診治方法，對進展期胃癌患者能夠有效提高腹腔轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)率，對腹腔轉(zhuǎn)移的探查優(yōu)于傳統(tǒng)的MSCT檢查方法，在一定程度上擴大手術探查適應證[12]。當胃癌累及漿膜時發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的概率非常高，而MSCT的檢出率較低，降低胃癌術前分期準確率，尤其是對T3或T4期胃癌且無遠處轉(zhuǎn)移的患者進行腹腔鏡探查具有重要的意義[13]。

本研究隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡探查組有效效率高于傳統(tǒng)方法組。腹腔鏡探查方法對進展期胃癌的可切除性準確率約90%，而傳統(tǒng)的MSCT評估可切除病例中約30%的進展期胃癌因轉(zhuǎn)移而不應進行切除，對MSCT評估可切除者也需進行腹腔鏡探查，避免部分患者不必要的開-關腹手術[14]。對腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)無法進行根治手術的患者，可在腹腔鏡下進行姑息性治療、緩解癥狀，避免不必要的開-關腹手術，降低手術創(chuàng)傷面積[15]。

綜上所述，腹腔鏡探查對進展期胃癌是一種更為精準的術前分期方法，能夠避免不必要的開-關腹手術，對進展期胃癌患者的治療方案選擇具有重要的指導意義，該方法在預后情況中具有良好的效果。