魏朝陽，趙文，周忠鴻，方成

（海軍安慶醫(yī)院骨外科，安徽 安慶 246003）

退變性腰椎管狹窄癥（Degenerative Lumbar Spinal Stenosis，DLSS）是指引起腰椎中央管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔由于骨性或者纖維結(jié)構(gòu)異常增生，導(dǎo)致神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)受壓而發(fā)生的相應(yīng)臨床癥狀，常表現(xiàn)為腰痛伴有下肢放射痛；神經(jīng)性間歇性跛行等。傳統(tǒng)的TLIF手術(shù)雖然減壓充分，但對后柱結(jié)構(gòu)損傷較大；為此，筆者自2012-02-2014-10采用單側(cè)入路雙側(cè)減壓+改良TLIF治療退變性腰椎管狹窄癥20例，取得了不錯(cuò)的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012-02 -2014-10期間，我院收治確診為退變性腰椎管狹窄癥的患者20例，男性11例，女性9例；年齡58-76歲，平均68歲。所有患者均有神經(jīng)性間歇性跛行，出現(xiàn)肌肉力量減退2例，感覺麻木7例，腰部疼痛10例，腰痛伴有下肢痛5例；肌電圖檢查：脛神經(jīng)、腓神經(jīng)輕度受損1例；并發(fā)高血壓5例，糖尿病2例。所有患者進(jìn)行腰椎DR檢查（包括動(dòng)力化腰椎片）、腰椎CT、腰椎MRI檢查，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)增生13例，黃韌帶肥厚8例，關(guān)節(jié)突增生11例，關(guān)節(jié)突增生合并側(cè)隱窩狹窄3例，腰椎不穩(wěn)4例，腰椎角度發(fā)生變化4例。CT/MRI檢查：發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出伴椎管狹窄發(fā)生的節(jié)點(diǎn)分布在L4-54例，L5-S15例；L4-5合并L3-4椎管狹窄2例，L4-5合并L5-S1狹窄8例，L3-4、L4-5、L5-S1狹窄 1 例。L4-5突出伴腰椎不穩(wěn) 3 例，L5-S1突出伴腰椎不穩(wěn)1例。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，俯臥位，腰椎后正中入路，骨膜下顯露病椎及上下各1個(gè)椎體范圍，癥狀側(cè)剝離至關(guān)節(jié)突外緣，對側(cè)沿多裂肌間隙鈍性分離，暴露出關(guān)節(jié)突以及椎板，術(shù)中C臂機(jī)透視定位，采用標(biāo)準(zhǔn)置釘技術(shù)先后在需要置釘?shù)淖倒萌牒线m長度拉力螺釘，如果椎體關(guān)節(jié)突增生致局部解剖結(jié)構(gòu)不清，需鑿除關(guān)節(jié)突，直視椎弓根的情況下置入螺釘；安裝預(yù)彎過的連接棒，予以固定；病側(cè)椎予以減壓，切除部分椎板，切除整個(gè)下關(guān)節(jié)突及上關(guān)節(jié)突上部的內(nèi)側(cè)部分切除，側(cè)隱窩減壓，切除肥厚的黃韌帶及增生組織，用電動(dòng)磨鉆（60轉(zhuǎn)/s，磨砂鉆頭）先磨鉆除棘突根部（椎管后方的穹窿部），再向?qū)?cè)潛行打磨，對側(cè)椎板以保留外層骨皮質(zhì)為宜，對側(cè)黃韌帶用髓核鉗切除，直至探及對側(cè)椎弓根及其下方的神經(jīng)根，此時(shí)認(rèn)為減壓已充分。對硬膜囊及神經(jīng)根徹底減壓，擴(kuò)大椎管，暴露出突出髓核組織，用神經(jīng)拉鉤將硬膜囊以及神經(jīng)根牽向中央并予以保護(hù)，用尖刀矩形有限切開纖維環(huán)，采用擴(kuò)張絞刀、刮刀清除間盤髓核組織，清除上下終板軟骨面，處理椎間植骨床，將取下椎板以及關(guān)節(jié)突剔除軟組織后，制成骨顆粒，取適量骨粒植入椎體間隙，取大小合適的1枚Cage裝填松質(zhì)骨并斜行放入椎體間，大約位于椎體中央，離椎體后緣約5 mm；C臂機(jī)透視確認(rèn)椎弓根內(nèi)固定螺釘以及Cage均位置良好后，兩側(cè)安裝預(yù)彎的連接棒并給予加壓固定，恢復(fù)腰椎生理曲度。手術(shù)結(jié)束前再次探查神經(jīng)根通道，確保減壓充分，大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，清點(diǎn)器械紗布無誤，查無活動(dòng)性出血，硬膜囊外置明膠海綿，放置負(fù)壓引流2枚，逐層縫合各層，術(shù)畢，翻身，待蘇醒后查問患者下肢運(yùn)動(dòng)感覺情況，注意引流量及末梢循環(huán)感覺運(yùn)動(dòng)功能。

1.3 術(shù)后處理

后常規(guī)使用抗生素2 d，糖尿病患者使用3-5 d；術(shù)后切口引流液＜50 ml時(shí)拔除引流管；術(shù)后即開始腰背肌及直腿抬高功能訓(xùn)練,拔除引流管后帶支具下床活動(dòng),術(shù)后6個(gè)月內(nèi)避免過度彎腰及負(fù)重活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)前術(shù)后及隨訪，行影像學(xué)檢查，記錄患者手術(shù)前術(shù)后及末次隨訪的JOA評分（29分制），并計(jì)算手術(shù)前及末次隨訪的的JOA改善率:JOA改善率=(末次隨訪 JOA 評分－術(shù)前)/(29－術(shù)前)×100，其中，?改善率≥75%為優(yōu)，50%－74%為良，25%－49%為中，0%－24%為差。

1.5 數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用SPSS 19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對術(shù)前及末次隨訪JOA的評分進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為80～150 min，平均（90±16）min；術(shù)中出血 190～350 ml，平均（220±12）ml；切口長度 5～11 cm，平均（6±1.5）cm。

2.2 并發(fā)癥情況

20例均無術(shù)中神經(jīng)根損傷及術(shù)后感染等手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后2例出現(xiàn)對側(cè)下肢酸痛，給予脫水治療，臥床休息后下肢酸痛好轉(zhuǎn)；術(shù)后DR片均顯示椎間隙高度有不同程度恢復(fù)，腰椎角度恢復(fù)，腰椎不穩(wěn)滑脫完全復(fù)位；2例術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)下肢疼痛，經(jīng)1個(gè)月對癥治療后完全消失，考慮術(shù)中神經(jīng)根牽拉所致；1例患者下肢神經(jīng)損傷，6個(gè)月后完全恢復(fù)。

圖1 腰4-5椎間盤CT

圖2 腰4-5椎間盤MRI

圖3 腰椎MRI

圖4 腰椎術(shù)后側(cè)位片

圖5 腰椎術(shù)后正位片

患者，男，64歲，因腰腿酸痛8年，加重伴右下肢無力行走跛行1年余；術(shù)前腰椎MRI/CT片提示：L4-5,椎間盤突出，腰椎管狹窄，關(guān)節(jié)突增生；術(shù)后 DR片可見內(nèi)固定位置良好，椎間隙高度恢復(fù)，椎管減壓效果良好，臨床癥狀明顯改善。

2.3 隨訪觀察

20例均獲隨訪6-24個(gè)月，平均14.7個(gè)月。大約8月后隨訪X線片顯示椎間植骨融合良好，內(nèi)固定系統(tǒng)無折斷和松動(dòng)，滑脫復(fù)位無丟失。所有患者術(shù)后早期及末次隨訪時(shí)的JOA評分均較術(shù)前明顯升高，臨床癥狀有不同程度的改善，其中優(yōu)14例，良5例，中1例，優(yōu)良率96.7%。

患者治療前后JOA評分的比較

3 討論

3.1 傳統(tǒng)手術(shù)方案的不足

退變性腰椎管狹窄癥（Degenerative Lumbar Spinal Stenosis，DLSS）是一種常見的臨床綜合癥，對于保守治療無效、生活質(zhì)量受嚴(yán)重影響者，需予以手術(shù)解除神經(jīng)根和硬膜囊的壓迫，緩解癥狀。如全椎板減壓術(shù)或雙側(cè)開窗減壓術(shù)+內(nèi)固定+椎間盤切除+椎間Cage植入融合術(shù)等，應(yīng)用內(nèi)固定，有利于植骨愈合，保證遠(yuǎn)期療效[1]。上述手術(shù)方案雖然可充分減壓、達(dá)到良好的穩(wěn)定性，但對后柱結(jié)構(gòu)損傷較大[2]，且手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多，不利于術(shù)后早日康復(fù)。因此在保障療效的前提下，盡量避免脊柱后柱結(jié)構(gòu)的破壞、減少手術(shù)創(chuàng)傷[3],是臨床探討熱點(diǎn)。

國外學(xué)者Young等自1988年首次提出了腰椎單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)，該技術(shù)由單側(cè)入路，僅剝離單側(cè)椎旁肌肉，在單側(cè)減壓的同時(shí)進(jìn)行對側(cè)潛行減壓操作，其減壓效果較可靠，同時(shí)避免了對側(cè)椎旁肌肉筋膜和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的收損，有利于術(shù)后維持術(shù)后脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性。較多的學(xué)者報(bào)道證實(shí)[4-5]，此種術(shù)式也能達(dá)到與傳統(tǒng)術(shù)式相似的減壓效果。國外學(xué)者M(jìn)assimo等[6]研究證實(shí)，該術(shù)式能較好地完成對神經(jīng)結(jié)構(gòu)與硬膜囊的減壓，取得良好療效；國內(nèi)曾令斌等[7]采用該術(shù)式治療10例退變性腰椎管狹窄癥患者，對其手術(shù)前后療效和影像學(xué)資料指標(biāo)進(jìn)行對比，也證實(shí)了該術(shù)式的療效。對于年齡偏大、合并內(nèi)科疾病的老年患者，本術(shù)式有利于術(shù)后恢復(fù)，更為適宜。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)勢

研究中我們發(fā)現(xiàn)，通過比較患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月腰椎JOA評分以及臨床癥狀的改善，其中優(yōu)14例，良5例，中1例，優(yōu)良率96.7%，患者對手術(shù)滿意度較高。同時(shí)我們采用腰椎單側(cè)入路雙側(cè)減壓 （UnilateralApproachforBilateral Decompression，ULBD）技術(shù),以及聯(lián)合應(yīng)用改良的TLIF技術(shù)，可以使腰椎管狹窄癥達(dá)到減壓要求。經(jīng)單側(cè)半椎板入路的改良TLIF術(shù)充分保留了棘突、棘間韌帶及棘上韌帶,從癥狀中的一側(cè)椎板剝離椎旁肌肉，對側(cè)椎旁肌沿多裂肌間隙分離，減少了椎旁肌肉組織損傷和保持關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的完整性，減少了對維持脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定破壞。

3.3 關(guān)于術(shù)中的減壓范圍

（1）術(shù)前需要仔細(xì)詢問病史以及查體，結(jié)合輔助檢查，對CT/MRI影像學(xué)資料細(xì)致研究，明確引起臨床癥狀原因，且術(shù)中給予減壓時(shí)，應(yīng)觀察硬膜囊充盈情況，以及神經(jīng)根活動(dòng)范圍綜合考慮。（2）術(shù)中因給予腰椎管狹窄癥一側(cè)部分椎板切除，病椎上下關(guān)節(jié)突切除,側(cè)隱窩擴(kuò)大，再用磨鉆磨去棘突根部（椎管后方的穹窿部），再向?qū)?cè)潛行打磨，對側(cè)椎板部分切除，可以保留對側(cè)椎板外層骨皮質(zhì)，這時(shí)椎管已經(jīng)擴(kuò)大，硬膜囊減壓已達(dá)到要求；同時(shí)，因?qū)?cè)無神經(jīng)根壓迫癥狀，不需要行對側(cè)神經(jīng)根管減壓；（4）給予椎間融合以及椎弓根固定后，固定椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不活動(dòng)，因而關(guān)節(jié)突不會(huì)再增生，不會(huì)再致神經(jīng)根管狹窄以及硬膜囊壓迫。（5）對于下腰椎，如果操作困難，可稍微壓迫硬膜囊以獲到更好的視野。實(shí)際上對大多數(shù)病例是不需要刻意達(dá)到此減壓范圍，只需要探及神經(jīng)根松弛無壓迫即可。

綜上所述，在最大限度保留脊柱后方結(jié)構(gòu)的前提下，改良TLIF+對側(cè)潛行減壓治療腰椎管狹窄癥技術(shù)能完成對退變性腰椎管狹窄癥的充分減壓，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，是治療腰椎管狹窄癥的一種有效手術(shù)方法，臨床治療效果滿意。