魯天祥

（河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院,河南 信陽(yáng) 464000）

目前對(duì)退行性腰椎管狹窄癥多傾向采用保守干預(yù)，牽引是常用的治療療法。而常規(guī)骨盆牽屬軸向牽引，牽引作用僅達(dá)L3、L4椎體，作用力受腰曲的影響，無(wú)法完全解決腰椎生理曲度異常[1]。近年來(lái)，新型的四維牽引技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于臨床，可實(shí)現(xiàn)腰椎曲度的調(diào)節(jié)，促進(jìn)脊柱整體對(duì)位及恢復(fù)。為進(jìn)一步比較四維牽引整脊療法與傳統(tǒng)骨盆牽引治療退行性腰椎管狹窄癥的臨床效果，現(xiàn)將我院收治的100例患者展開(kāi)了隨機(jī)對(duì)照研究，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013-02-2016-01我院收治的100例退行性腰椎管狹窄癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《全國(guó)退行性腰椎管狹窄癥專(zhuān)題座談會(huì)》通過(guò)的退行性腰椎管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng)影像學(xué)確診證實(shí)；年齡＞40歲；腰椎生理曲度變直；拒絕采用手術(shù)治療；無(wú)馬尾神經(jīng)源性大小便功能障礙；獲得患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并進(jìn)行性神經(jīng)根性損害；腰椎椎弓根狹部裂開(kāi)者；腰椎管畸形者；合并心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙者；合并造血系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；合并惡性腫瘤者；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；入組前接受其他治療者；不能配合治療者。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組與觀察組各50例。對(duì)照組中男22例，女28例；年齡41～76歲，平均（58.7±5.2）歲；病程 5個(gè)月～10年，平均（4.1±1.3）年；其中單純腰痛14例，腰痛伴下肢麻木20例，腰痛伴下肢放射痛16例；腰椎單節(jié)段狹窄12例，多節(jié)段狹窄38例。觀察組中男21例，女29例；年齡42～78歲，平均（59.6±5.1）歲；病程 6個(gè)月～9年，平均（4.4±1.5）年；其中單純腰痛15例，腰痛伴下肢麻木21例，腰痛伴下肢放射痛14例；腰椎單節(jié)段狹窄11例，多節(jié)段狹窄39例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)對(duì)癥干預(yù)，包括理療、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要為腰背肌訓(xùn)練，仰臥位，進(jìn)行5點(diǎn)式、3點(diǎn)式抬高腰、臀部訓(xùn)練，5點(diǎn)支撐腰部，先抬高腰部，后緩慢放平，以患者不疲勞為宜，后逐漸轉(zhuǎn)為3點(diǎn)式支撐拱腰腰背肌訓(xùn)練，每日均進(jìn)行訓(xùn)練；理療采用遠(yuǎn)紅外線理療燈（TDP型治療儀，神燈），2次/d，20 min/次，兩組基礎(chǔ)治療措施相同。對(duì)照組采用常規(guī)骨盆牽引治療，所有患者仰臥于牽引床，設(shè)定牽引重量為患者體重的35%左右，并根據(jù)患者耐受性進(jìn)行調(diào)整，每次牽引0.5 h，牽引完畢后臥床休息0.5 h后恢復(fù)正?；顒?dòng)。觀察組采用四維牽引整脊療法，患者俯臥于脊柱四維牽引床（JYZ-IIIB型，石家莊康捷碩博科技有限公司），牽引初始角度為25°，逐漸上調(diào)至45°，以患者可耐受且舒適為宜，雙下肢牽引至目標(biāo)高度后，下腰部墊沙袋，維持雙下肢左右搖晃，促進(jìn)腰部在牽引下實(shí)現(xiàn)充分伸展，恢復(fù)腰曲正常前屈角，每日牽引1次，0.5 h/次，牽引完畢后雙下肢旋轉(zhuǎn)于抬高牽引床，維持腰部后伸位10 min，隨后平臥20 min后恢復(fù)正?；顒?dòng)，2周為1療程，兩組均干預(yù)2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效判定。參照文獻(xiàn)[3]，治療后6個(gè)月評(píng)定療效。顯效：癥狀及體征消失，持續(xù)步行200 m無(wú)腰痛表現(xiàn)，未見(jiàn)下肢麻木癥狀，X線檢查正側(cè)位面均正?；蚧菊?；有效：癥狀及體征好轉(zhuǎn)，行走100m無(wú)明顯腰痛表現(xiàn)，X線腰曲度恢復(fù)較好；無(wú)效：癥狀及體征無(wú)任何改善，或有加重。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100.00%。②腰腿痛癥狀評(píng)分。治療前、治療2周、治療4周、治療3個(gè)月均采用視覺(jué)模擬評(píng)分表（VAS）評(píng)定患者腰腿部疼痛程度的改善情況。③脊柱矢狀位平衡參數(shù)的變化。治療前、治療4周均拍攝脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位片，測(cè)定骨盆入射角（PI）、骨盆傾斜角（PT）、骶骨傾斜角（SS）、腰前凸角（LL）、腰后凸角（TK）。④腰椎功能障礙程度評(píng)定。治療前、治療2周、治療4周、治療后3個(gè)月均采用Oswestry功能障礙指數(shù)表（ODI）評(píng)定患者腰椎功能的改善情況，ODI表包括疼痛程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會(huì)活動(dòng)等方面，每項(xiàng)6個(gè)問(wèn)題，每問(wèn)題最高得分5分，評(píng)分越高表示功能障礙程度越高。⑤生活質(zhì)量評(píng)定。治療前、治療4周、治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月均采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOL-74）[4]評(píng)定患者生活質(zhì)量的改善情況，量表包括軀體功能、物質(zhì)生活、心理功能、社會(huì)功能等維度，評(píng)分越高，表示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間對(duì)比應(yīng)用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析，組內(nèi)采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 觀察組治療6個(gè)月后，總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后6個(gè)月療效比較[n（%）]

2.2 VAS評(píng)分比較 治療2周、4周、治療后3個(gè)月兩組VAS評(píng)分均顯著降低（P＜0.05），觀察組治療不同時(shí)間VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療不同時(shí)間腰腿痛VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組治療不同時(shí)間腰腿痛VAS評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05.

組別 治療前 治療2周 治療4周 治療后3個(gè)月觀察組 7.63±2.16 4.12±2.26*# 3.16±1.81*# 1.78±0.41*#對(duì)照組 7.65±2.21 5.06±1.78* 4.36±1.47* 3.41±0.54*

2.3 兩組治療前脊柱矢狀位平衡參數(shù)比較 治療前，兩組脊柱矢狀位平衡參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療 4周，觀察組 PT降低、SS及 LL均上升，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 ODI評(píng)分比較 治療后不同時(shí)間兩組ODI評(píng)分均顯著降低（P＜0.05），且觀察組治療不同時(shí)間ODI評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組治療前脊柱矢狀位平衡參數(shù)比較（±s，°）

表3 兩組治療前脊柱矢狀位平衡參數(shù)比較（±s，°）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05.

組別 時(shí)間 PI PT SS LL TK觀察組 治療前 48.45±7.65 20.19±7.02 28.42±5.26 39.42±10.26 22.41±6.25治療 4 周 49.08±6.48 17.13±4.26*# 33.25±6.41*# 45.78±8.26*# 22.14±6.26對(duì)照組 治療前 47.41±8.95 21.42±6.57 28.43±5.31 38.78±9.79 22.43±7.14治療 4 周 48.26±8.65 20.22±6.39 29.43±6.69 41.25±7.26 23.31±5.45

2.5 生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前，兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后不同時(shí)間兩組生活質(zhì)量評(píng)分均上升，組內(nèi)及組間不同時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組治療不同時(shí)間生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表4 兩組治療不同時(shí)間ODI表評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組治療不同時(shí)間ODI表評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05.

組別 治療前 治療2周 治療4周 治療后3個(gè)月觀察組 32.24±5.78 25.65±4.26*# 16.23±2.74*# 8.12±2.57*#對(duì)照組 32.31±5.83 28.41±3.78* 20.14±3.56* 11.26±1.79*

表5 兩組治療前后活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表5 兩組治療前后活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05.

組別 治療前 治療4周 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月觀察組 39.55±5.26 46.25±4.26*# 57.15±3.68*# 69.52±4.78*#對(duì)照組 39.62±5.34 43.41±5.42* 50.41±4.79* 60.56±6.81*

3 討論

四維牽引系以韋以宗教授整脊學(xué)為代表的療法，通過(guò)調(diào)節(jié)腰椎曲度，實(shí)現(xiàn)過(guò)伸牽引，促進(jìn)骨關(guān)節(jié)生理關(guān)系恢復(fù)，并調(diào)動(dòng)腰大肌功能，恢復(fù)腰曲度，提升腰椎管容積，解除神經(jīng)根受壓癥狀，松弛痙攣組織，減輕椎管內(nèi)壓力，改善組織血液循環(huán)。而骨盆牽引牽引椎體作用有限，對(duì)腰椎生理曲度異常無(wú)顯著改善效果。退行性腰椎管狹窄癥患者隨年齡的增加，椎間盤(pán)髓核退變程度增加，彈性降低，椎間隙高度下降，側(cè)隱窩、椎間孔逐漸狹窄，脊柱正常力學(xué)平衡遭到破壞，繼而出現(xiàn)椎體不穩(wěn)表現(xiàn)，導(dǎo)致韌帶增生，引起椎管狹窄，壓迫脊髓及神經(jīng)，引起血循環(huán)障礙。因此在治療方面需重視腰椎曲度的糾正，著重?cái)U(kuò)大椎管容積，解除椎間管狹窄。Modhia等[5]采用四維牽引整脊療法治療腰椎管狹窄癥患者臨床治療總有效率超過(guò)80.0%，總緩解率高達(dá)13.3%。阿不都乃比·艾力等[6]對(duì)退行性椎間管狹窄癥采用腰椎牽引及手法整復(fù)療法，發(fā)現(xiàn)患者椎體曲度改善率達(dá)81.0%。本研究中，兩組患者分別應(yīng)用四維牽引與常規(guī)骨盆牽引療法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組治療后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均降低，提示兩者對(duì)改善患者腰腿痛及腰椎功能障礙均有肯定的價(jià)值，但前者上述評(píng)分均低于后者，且整體治療效果優(yōu)于后者，主要與四維牽引可充分調(diào)動(dòng)患者腰大肌功能，有助于腰椎曲度恢復(fù)，改善腰椎管容積，更利于解除腰椎功能障礙有關(guān)。同時(shí)進(jìn)行脊柱矢狀位平衡參數(shù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，治療4周后觀察組PT降低，SS、LL均上升，退行性腰椎管狹窄癥患者受退變、勞損、年齡等因素的影響，重心逐漸前移，通過(guò)骨盆后傾、骶骨水平來(lái)代償上述改變，但PI角代償功能有限，引起脊柱應(yīng)力集中，加速脊柱退變速度，而在四維牽引治療后，觀察組患者SS、LL增加，PI略有上調(diào)，PT減少，與脊柱失衡機(jī)制相反，有助于恢復(fù)骨盆-矢狀位平衡。此外，觀察組治療不同時(shí)間生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，主要與前者可更好地恢復(fù)患者腰椎曲度，恢復(fù)脊柱生物力學(xué)平衡，減輕患者腰椎功能障礙程度，促進(jìn)其盡早回歸社會(huì)有關(guān)。

綜上所述，四維牽引整脊療法可減輕退變性腰椎管狹窄癥患者疼痛程度，降低患者腰椎功能障礙程度，提高脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性，提升患者生活質(zhì)量。