蒲元芳

(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院, 重慶 408400)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠主要發(fā)生在有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦中，主要是指受精卵的著床位置在上一次剖宮產(chǎn)時(shí)留下的瘢痕位置，瘢痕妊娠的安全風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。近幾年，剖宮產(chǎn)率呈逐年上升的趨勢(shì)，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生率也隨之增加。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的主要臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后發(fā)生陰道無(wú)規(guī)律流血，人流、藥物流產(chǎn)、清宮術(shù)等易出現(xiàn)陰道大量出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)子宮破裂繼而導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血、失血性休克。目前人們對(duì)該疾病越來(lái)越重視，診療水平不斷提升，對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診治經(jīng)驗(yàn)不斷累積。本文對(duì)重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院近年收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病人46例的診治及預(yù)后進(jìn)行報(bào)告，總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取對(duì)比研究的方式，將2015年6月—2017年6月作為研究時(shí)段，在研究時(shí)段之內(nèi)在院接受治療的46例外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者作為研究所選患者。同時(shí)根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法的原則，將46例患者隨機(jī)劃分為觀察組和對(duì)照組，每組患者分別23例。對(duì)照組患者平均年齡(36.2±1.3)歲；觀察組患者平均年齡(33.9±2.2)歲。兩組患者的多項(xiàng)一般資料均無(wú)明顯差別，兩組患者的數(shù)據(jù)差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具備對(duì)比研究的價(jià)值。兩組患者一般資料不具備明顯差異(P>0.05)，兩組患者滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)的對(duì)比分析標(biāo)準(zhǔn)，詳情見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者存在剖宮產(chǎn)產(chǎn)史、停經(jīng)史，臨床檢查發(fā)現(xiàn)血清絨毛膜促性腺激素水平明顯提升，彩色多普勒超聲提示剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。清宮術(shù)之后存在大量流血癥狀，或者存在持續(xù)性的流血癥狀。

1.3 方法

對(duì)照組采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)進(jìn)行治療；觀察組采用經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)進(jìn)行治療。

對(duì)照組手術(shù)方式：采取右側(cè)的股動(dòng)脈位置作為穿刺的位置，在子宮雙側(cè)均采取動(dòng)脈置管，并且借助穿刺點(diǎn)實(shí)行血管造影檢查，在確定無(wú)異常情況時(shí)對(duì)雙側(cè)的子宮動(dòng)脈注入明膠海綿顆粒，并在雙側(cè)注入100 mg的甲氨蝶呤；之后通過(guò)血管造影確定子宮動(dòng)脈閉塞，并在治療72 h之后應(yīng)用超聲對(duì)患者進(jìn)行檢查同時(shí)行清宮術(shù)。

表1 兩組患者一般資料比較

觀察組治療方式：經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)加子宮憩室修補(bǔ)術(shù)。麻醉方式以腰麻為主。先在膀胱宮頸間隙之內(nèi)注入稀釋過(guò)后的腎上腺素，同時(shí)在陰道拉鉤位置充分暴露宮頸和陰道前穹隆，切開陰道前壁后暴露瘢痕位置。在超聲監(jiān)視情況下將負(fù)壓吸引管插入切口并吸出孕卵，吸刮宮腔，如果此時(shí)發(fā)生活動(dòng)性出血可以采取止血鉗處理。借助超聲進(jìn)行檢查，明確無(wú)任何殘留。完成手術(shù)操作之后，便可以通過(guò)吸收線實(shí)現(xiàn)子宮下段的縫合，同時(shí)修補(bǔ)子宮陳舊性切口憩室，在縫合之后再次確認(rèn)是否存在出血癥狀。

兩組患者均采取相同的術(shù)后處理措施，主要是以預(yù)防感染、復(fù)查血HCG等為主。

1.4 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

觀察和對(duì)比兩組患者的治療情況、術(shù)后并發(fā)癥、治療前后血HCG水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究的所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)行統(tǒng)計(jì)和分析[2]，計(jì)數(shù)的資料采用(±)表示，P<0.05代表數(shù)據(jù)之間的差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況對(duì)比

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著，差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳情見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療情況對(duì)比

2.2 兩組患者在治療期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

兩組患者均無(wú)膀胱、腸管等副損傷、持續(xù)性瘢痕部妊娠并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者均存在感染、淋漓陰道出血。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳情見(jiàn)表3。

表3 兩組患者在治療期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

2.3 兩組患者血HCG水平對(duì)比

治療前兩組患者的血HCG水平無(wú)明顯差異，差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者的HCG水平顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳情見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血HCG水平對(duì)比

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種特殊的異位妊娠。近10余年，隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸增加，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生呈上升趨勢(shì)，約為1∶1 800～1∶2 248[3]。由于發(fā)病率低，關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的報(bào)道均為小樣本，至今尚無(wú)公認(rèn)的統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)[4]。子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠主要是指有剖宮產(chǎn)史的婦女在多次妊娠之后胚胎著床在上一次子宮切口的瘢痕位置[5]所引發(fā)的一種異位妊娠，是剖宮產(chǎn)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥中常見(jiàn)的一種。近些年，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病率逐漸提升，這一現(xiàn)象有可能和經(jīng)陰道超聲在早孕診斷中的應(yīng)用頻率提升相關(guān)。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠會(huì)隨著妊娠的進(jìn)展，提高子宮破裂的可能性，從而引發(fā)生命威脅[6]。當(dāng)前，關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷方式主要是以臨床表現(xiàn)、病史、血HCG以及影像學(xué)為主，超聲診斷結(jié)合血HCG是主要的診斷方式[7]。

目前的治療方法有多種，但尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。原則是及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，降低并發(fā)癥，減少不必要的刮宮操作[8]。當(dāng)前關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療方式主要有藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞治療、清宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)、陰式手術(shù)[9]。雖然治療方式很多，但是整體治療效果都不是非常理想。對(duì)此，探討一種可靠、安全、高效的治療手段有著必然意義[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組；兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異；觀察組患者的臨床HCG水平明顯優(yōu)于對(duì)照組。上述研究結(jié)果充分證明經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)在臨床當(dāng)中的應(yīng)用價(jià)值突出，可以作為臨床中的首選治療方案。

通過(guò)本次治療，總結(jié)出經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)：① 該術(shù)式治療效果理想，在手術(shù)之后患者的子宮缺陷位置可以得到修復(fù)，從而預(yù)防瘢痕妊娠的再次發(fā)生；② 手術(shù)治療具備出血量少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)；③ 手術(shù)之后患者康復(fù)速度較快，恢復(fù)時(shí)間更短，所以住院時(shí)間較少，治療成本更低，可以更好地改善患者的經(jīng)濟(jì)條件；④ 方法較簡(jiǎn)單，便于開展；⑤ 該術(shù)式開辟了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療的新領(lǐng)域。

綜上所述，經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)治療效果突出，在治療的同時(shí)可以防止二次剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生，降低患者住院費(fèi)用和再次發(fā)病率及再次住院率，適合基層醫(yī)院開展，實(shí)現(xiàn)患者家門口看病，切實(shí)減少患者負(fù)擔(dān)，解決患者“看病難看病貴”問(wèn)題，降低醫(yī)保支付費(fèi)用，節(jié)省醫(yī)療資源，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。