羅永香 勞景茂 鄭達(dá)武 首志雄 石朝績 麻元亮 吳培生

摘要 目的：探討脾切除患者早期使用低分子肝素聯(lián)合血栓通預(yù)防術(shù)后門靜脈血栓（PVST）的效果。方法：收治脾切除術(shù)后住院患者66例，隨機(jī)分為兩組。對照組采用皮下注射低分子肝素治療，觀察組采用低分子肝素聯(lián)合血栓通治療，比較兩組術(shù)后預(yù)防PVST效果。結(jié)果：觀察組并發(fā)癥、住院時(shí)間、費(fèi)用和門靜脈血栓發(fā)生率均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：脾切除患者術(shù)后早期使用低分子肝素聯(lián)合血栓通，能有效預(yù)防PVST，并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、治療費(fèi)用低、安全可靠。

關(guān)鍵詞 早期；低分子肝素；血栓通；脾切除；門靜脈血栓

門靜脈系統(tǒng)血栓（PVST）是門靜脈高壓癥脾切除手術(shù)后血管阻塞性疾病，發(fā)病隱匿，早期癥狀不典型，容易漏診或誤診[1]。PVST會引起肝功能衰竭、小腸淤血壞死等并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。本文對行脾切除術(shù)患者注入低分子肝素鈣聯(lián)合血栓通，旨在預(yù)防PVST的發(fā)生，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2012年3月-2017年1月收治行脾切除術(shù)患者66例，男36例，女30例；年齡24—66歲，平均（47.43土9.18）歲。排除術(shù)前已存在PVST、腹腔感染病史、惡性腫瘤行脾切除、血液系統(tǒng)疾病、1周內(nèi)使用其他抗凝治療、繼發(fā)腹腔或消化道出血手術(shù)；合并血液系統(tǒng)疾病者。將66例患者隨機(jī)分為兩組。兩組患者的年齡、性別、脾臟大小、疾病等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表l。 方法：所有患者均行常規(guī)抗感染治療。①對照組只單獨(dú)給予低分子肝素5 000 U皮下注射，2次/d進(jìn)行抗凝治療，術(shù)后ld起靜脈點(diǎn)滴低分子右旋糖酐500 mL，1次/d，連用7d后停用，7d后改用阿司匹林。②觀察組：患者脾切除術(shù)后立即皮下注射低分子肝素5 000 U進(jìn)行預(yù)防治療，2次/d，靜脈滴注血塞通250—500 mg+0.9%氯化鈉250 mL，1次/d。靜脈滴注低分子右旋糖酐500 mL，1次/d。共應(yīng)用7d。7d后改腸溶阿司匹林片口服。連續(xù)服用90 d?；颊咴诳鼓c溶栓過程中時(shí)刻監(jiān)測凝血酶原數(shù)及血小板計(jì)數(shù)，待凝血酶原時(shí)間延長后停用低分子肝素鈣，所有患者中途未發(fā)生停藥情況，出院后繼續(xù)抗凝治療90～180 d。

觀測指標(biāo)：術(shù)后復(fù)查血常規(guī)和凝血功能，觀察凝血功能的變化，懷疑出血時(shí)暫停用藥；復(fù)查彩超、造影或CT，一旦發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓應(yīng)及時(shí)行溶栓治療。記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、住院時(shí)間、費(fèi)用均低及門靜脈血栓發(fā)生率。 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0分析，計(jì)量資料采用（-±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，采用X2檢驗(yàn)；P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組預(yù)防效果比較：觀察組并發(fā)癥、死亡率、住院時(shí)間及費(fèi)用均優(yōu)于對照組，門靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

兩組發(fā)生PVST情況比較：觀察組門靜脈血栓發(fā)生率低于對照組（3.03% vs24.24%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)保守治療后康復(fù)出院。

討論

門靜脈血栓是脾切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率50%左右[2]，早期預(yù)防及治療可收到良好的效果。近年來，隨著CT及B超的廣泛使用，臨床診斷門靜脈血栓的準(zhǔn)確率明顯提高，患者能夠及時(shí)預(yù)防、有效地治療，可以顯著降低脾切除術(shù)后PVST發(fā)生率。

脾切除手術(shù)后引起PVST的主要原因：①門靜脈動力學(xué)改變。脾切除后門靜脈壓力降低，使門靜脈內(nèi)向肝血流進(jìn)一步減少變緩，門靜脈血流速度降低，門靜脈直徑增寬。②脾切除后，患者血小板升高，血液黏稠度明顯升高。③在脾切除后，手術(shù)結(jié)扎脾靜脈形成血管盲端，靜脈的盲端部位血流會明顯減慢，致使血流受阻，以及脾靜脈內(nèi)皮受損，激活凝血系統(tǒng)，致使容易形成血栓。④患者血管內(nèi)膜損傷。手術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促凝和抗凝蛋白生理功能失衡，血液會呈現(xiàn)為高凝血狀態(tài)。⑤脾切除后立即服用止血藥物，血凝狀態(tài)更加明顯[3]，容易形成血栓。

目前臨床主要是給予華法林聯(lián)合阿司匹林預(yù)防PVST，但起效時(shí)間長，抗凝速度較慢，不能有效降低血栓發(fā)生率[4]。低分子肝素鈣作用時(shí)間短、起效快，能夠在3h后達(dá)到血漿峰值，并且不受胃腸功能影響，可以在血栓未形成前發(fā)揮作用，有效阻止血栓的形成[5]。其藥理機(jī)制為通過聯(lián)合抗凝血酶Ⅲ，抑制凝血因子Xa參與血栓形成，還能促進(jìn)t-PA釋放，促進(jìn)纖維蛋白溶解，從而起到預(yù)防血栓的作用。低分子肝素鈣對凝血因子Ⅱ影響很小，不會明顯影響凝血功能，比普通肝素要安全很多[6]。內(nèi)皮素是臨床最強(qiáng)效的血管收縮肽，與PVST形成密切相關(guān)，在調(diào)節(jié)門脈血管阻力、門脈血流量及門脈高壓癥的形成方面起重要作用。血栓通粉針是從中藥三七提取而來，主要含三七總皂苷，其具有明顯內(nèi)皮素拮抗劑作用，活血化瘀，可抑制血小板活化和聚集，降低血液黏稠度，從而具有抗血栓形成作用。本研究結(jié)果觀察組門靜脈系統(tǒng)血栓形成率明顯低于對照組，提示血栓通粉針在門靜脈高壓脾切除術(shù)后預(yù)防PVST有著較好的應(yīng)用價(jià)值[7]。

脾切除術(shù)后患者要養(yǎng)成定期進(jìn)行檢查的習(xí)慣，術(shù)后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱癥狀，及時(shí)進(jìn)行超聲檢查，必要時(shí)進(jìn)行抗凝、溶栓治療。本研究充分發(fā)揮中藥針劑預(yù)防血栓形成的功效，在使用低分子肝素鈣期間聯(lián)合應(yīng)用血栓通，獲得了較好的效果，能夠降低脾切除術(shù)后PVST發(fā)生率。

綜上所述，脾切除患者術(shù)后早期應(yīng)用低分子肝素聯(lián)合血栓通，可以有效溶解血栓，降低血栓發(fā)生率，改善預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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