孫馬玲 溫超輪 郭紀(jì)濤 何玉珍

摘要 目的：探討股骨干骨折患者圍手術(shù)期發(fā)生下肢深靜脈血栓（DVT）的危險因素。方法：收治股骨干骨折患者237例，分析圍手術(shù)期發(fā)生下肢DVT的危險因素。結(jié)果：237例患者中，圍手術(shù)期發(fā)生下肢DVT 54例，發(fā)生率22.78%。單因素分析結(jié)果顯示高齡、男性、高處墜落傷、多發(fā)骨折、合并血管損傷、APTT水平降低、D-D二聚體水平升高是下肢DVT形成的危險因素；多因素Logistic回歸分析表明高齡、高處墜落傷、APTT水平降低、D-D二聚體升高是股骨干骨折患者發(fā)生圍手術(shù)期DVT的獨立危險因素（P<0.05）。結(jié)論：股骨干骨折患者圍手術(shù)期下肢DVT發(fā)生率較高，高齡、高處墜落傷、APTT水平降低、D-D二聚體升高是圍手術(shù)期發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨立危險因素，臨床中對高危因素患者應(yīng)采取嚴(yán)格預(yù)防措施，警惕下肢DVT發(fā)生。

關(guān)鍵詞股骨干骨折；圍手術(shù)期；深靜脈血栓；危險因素

股骨是人體中最長的管狀骨，股骨干被三組肌肉所包圍，由于大腿肌肉發(fā)達(dá)，股骨不易發(fā)生骨折，股骨干骨折的發(fā)生主要由強(qiáng)大的暴力引起，如交通事故撞擊、突發(fā)自然災(zāi)害等[1]，此外跌落傷、過度扭轉(zhuǎn)等所引起的股骨干骨折所占比例也不容忽視[2]。近年來隨著我國的發(fā)展，汽車和高樓的數(shù)量不斷增加，由車禍和高處跌落引起的股骨干骨折數(shù)量也逐漸增多[3]。有報道顯示[4]，我國每年有>10萬人發(fā)生股骨干骨折，且發(fā)生率逐年上升。2013年7月-2017年7月收治股骨干骨折患者237例，對股骨干骨折患者發(fā)生圍手術(shù)期DVT的危險因素進(jìn)行了綜合分析，希望能為臨床防治提供一定的參考依據(jù)。

資料與方法

2013年7月-2017年7月收治股骨干骨折患者237例，男164例，女73例；年齡24—76歲，平均（42.3土10.8）歲。所有患者診斷均符合股骨干骨折診療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均對本次研究知情并同意，本研究通過本院倫理委員會審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)（符合以下3項條件）：①患者符合股骨干骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在我院接受手術(shù)治療；②患者接受了靜脈彩超或靜脈造影檢查；③患者的病例資料完整，且對本次研究知情，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)（符合以下任意l項）：①手術(shù)前發(fā)生了DVT；②入院時間<72 h，包括轉(zhuǎn)院及病死的患者。

研究方法：患者入院后，采集并記錄患者的基本資料、既往史、骨折相關(guān)情況及實驗室檢查情況等信息。采用回顧性分析的方法對資料歸納整理，先進(jìn)行單因素統(tǒng)計分析，對差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量再進(jìn)行Logistic回歸分析，確定發(fā)生圍手術(shù)期下肢DVT的危險因素。基本資料包括性別、年齡、致傷原因、吸煙、酗酒、肥胖；既往史包括高血壓、糖尿病、心腦血管疾病；骨折相關(guān)情況包括骨折程度、受傷至手術(shù)時間、開放性骨折和骨筋膜室綜合征；實驗室檢查包括D-D二聚體、血小板計數(shù)（PLT）、凝血活酶時間（PT）、部分凝血活酶時間（APIT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和纖維蛋白原（FIB）。

統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（-±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用X 2檢驗；P< 0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

股骨干骨折患者發(fā)生圍手術(shù)期下肢DVT的單因素分析：血管超聲及血管造影檢查結(jié)果表明，237例股骨干骨折患者中，圍手術(shù)期發(fā)生下肢DVT形成54例（22.78%）。收集、整理237例患者的基本資料，分析其與患者發(fā)生DVT的關(guān)系，結(jié)果表明男性、高齡、高處墜落傷患者DVT發(fā)生率明顯較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），吸煙、酗酒、肥胖患者的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

基礎(chǔ)疾病包括高血壓、糖尿病、心腦血管疾病，對DVT的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；既往長期應(yīng)用阿司匹林對DVT的形成無明顯影響（P>0.05），見表2。

多發(fā)骨折患者下肢DVT發(fā)生率明顯高于單發(fā)創(chuàng)傷患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；合并血管損傷的患者下肢DVT的發(fā)生率33.33%，明顯高于無血管損傷的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；開放性骨折、骨筋膜室綜合征和受傷后至手術(shù)時間長短對DVT的發(fā)生率的影響不顯著（P>0.05），見表3。

發(fā)生DVT的患者APTT明顯低于未發(fā)生DVT的患者，D-D二聚體水平明顯高于非DVT患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

股骨干骨折患者圍手術(shù)期發(fā)生下肢深靜脈血栓的多因素Logistic回歸分析：將有統(tǒng)計學(xué)差異的變量引入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果表明，高齡、高處墜落傷、APTT水平、D-D二聚體是股骨干骨折患者發(fā)生圍手術(shù)期DVT的獨立危險因素（P<0.05）；性別、多發(fā)骨折、合并血管損傷與DVT的關(guān)系不具有獨立性（P>0.05），見表5。

討 論

股骨干骨折需要受到強(qiáng)大的外力作用才會發(fā)生，如劇烈的車禍傷、高處墜落傷等，骨折后創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)期長，需要長期臥床、制動，易發(fā)生DVT，繼而發(fā)生危及生命的肺栓塞。DVT是骨折患者較嚴(yán)重的并發(fā)癥，是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點。下肢DVT治療過程復(fù)雜，且預(yù)后不佳，預(yù)防措施至關(guān)重要。本次研究旨在探究DVT形成的主要危險因素，為預(yù)防措施提供參考依據(jù)。

本次研究結(jié)果中，單因素分析結(jié)果顯示高齡、男性、高處墜落傷、多發(fā)骨折、合并血管損傷、APTT水平降低、D-D二聚體水平升高是下肢DVT形成的影響因素，多因素Logistic回歸分析表明高齡、高處墜落傷、APTT水平降低、D-D二聚體升高是股骨干骨折患者發(fā)生圍手術(shù)期DVT的獨立危險因素（P<0.05）。本次研究結(jié)果顯示高齡（≥50歲）患者更易發(fā)生圍手術(shù)期下肢DVT。隨著年齡的增長，血管壁的老化也日漸嚴(yán)重，老化的血管內(nèi)膜粗糙不平，容易導(dǎo)致血小板附著在粗糙的內(nèi)膜表面，釋放出凝血物質(zhì)，繼而使紅細(xì)胞聚集形成血栓。本次研究表明高處墜落傷的患者下肢DVT發(fā)生率明顯高于其他致傷原因的患者，高能量損傷可造成全身機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)膜的損傷。有研究顯示高能量損傷可導(dǎo)致骨盆、脊柱、髖部骨折的患者下肢DVT的發(fā)生率顯著增高[5]，血漿D-D二聚體是纖維蛋白原的降解產(chǎn)物，來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，常用于反映血液高凝狀態(tài)。目前研究結(jié)果一致認(rèn)為D-D二聚體升高是DVT形成的高危因素，本次研究結(jié)果同樣符合這一觀點。

本研究尚存在一些不足之處，如研究病例數(shù)量較少，且本研究中某些影響因素病例數(shù)較少，如阿司匹林服用史、開放性骨折、骨筋膜室綜合征、合并神經(jīng)損傷的患者數(shù)量均較少，可能會影響危險因素分析的結(jié)果。有待進(jìn)一步完善，以期得到更準(zhǔn)確的分析結(jié)果。

綜上所述，高齡、高處墜落傷、APTT水平降低、D-D二聚體升高是股骨干骨折患者圍手術(shù)期發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨立危險因素，臨床工作中對于具有高危因素的患者，應(yīng)當(dāng)采取嚴(yán)格的預(yù)防措施，警惕下肢DVT的發(fā)生。

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