王耿熙

目前，臨床對痙攣性斜頸（ST）發(fā)病機制尚無明確闡釋，有觀點認為額頂部皮質萎縮是引發(fā)ST的中樞性病因，但也有觀點認為5-羥色胺濃度下降所致頭頸強直性偏癱是引發(fā)ST的主要原因[1-2]。國外學者術中發(fā)現ST患者多存在副神經受壓情況[3]，副神經受血管長期壓迫導致局部脫髓鞘變，進而引發(fā)的異常沖動積累、頭部肌肉收縮可能也是導致ST的重要病因[4]。副神經微血管減壓術可通過隔斷神經與壓迫血管，達到減輕和改善臨床癥狀的目的，本研究觀察不同分型ST行副神經微血管減壓術的治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

病例納入標準：1）后天性ST，存在不同程度頸部肌肉不自主痙攣癥狀且拒絕接受肌肉切斷治療；2）無全身性肌張力障礙、未合并占位性病變和嚴重頸椎疾??；3）既往未接受Foester-Dandy手術[5]、立體定向手術等外科治療。2014年3月至2017年3月共103例ST患者納入此次研究。男47例，女56例，年齡37～56歲，平均（42.55±8.91）歲，病程37～63個月，平均（51.75±10.34）個月。

1.2 臨床分型

臨床分型標準參照文獻[6-7]。旋轉型：頭繞身體縱軸向一側呈痙攣性或陣攣性旋轉，包括水平旋轉型（水平旋轉）、后仰旋轉型（帶有后仰動作的旋轉）及前屈旋轉型（帶有前屈動作的旋轉）；側屈型：偏離縱軸向左或向右側轉；前屈型：以雙側外耳和下頦三點相連組成的正中冠狀面前傾；后仰型：以雙側外耳和下頦三點相連組成的正中冠狀面后仰；混合型：頸部肌肉痙攣無規(guī)律，頭頸姿態(tài)多變。此次研究患者無前屈型、后仰型。旋轉型、側屈型、混合型分別為34例、43例、26例。

1.3 副神經微血管減壓術

患者側臥位，于乙狀竇作一后直切口，開顱，作一2 cm×3 cm骨窗。以倒T形剪開硬腦膜，釋放腦脊液，探查第9～11顱神經，仔細剝離神經與壓迫血管，將責任血管移出，將柔軟的滌綸棉夾置于神經與責任血管間，充分松解神經壓迫，必要時切斷神經。

1.4 效果評價

1）于術后6個月評價療效，痊愈：頸部姿勢和活動完全正常；顯效：可見輕度頸部姿態(tài)異常，勞累或緊張時加重；進步：斜頸癥狀改善，但頸部姿勢異常仍較為明顯；無效：斜頸癥狀無改善或進一步加重[8]?？傆行?（痊愈＋顯效＋進步）/總例數×100%。2）分別于術前、術后6個月進行Tsui評分[9]，Tsui評分包括A（旋轉、斜頸、前/后轉）、B（運動持續(xù)時間）、C（抬肩）、D（頭部震顫）4個維度和偶爾發(fā)生、持續(xù)發(fā)生2個頻度，得分為程度與頻度得分的乘積?？偡?5分，評分越高則臨床癥狀越嚴重。3）分別于術前、術后2周，進行胸鎖乳突肌、斜方肌等主要痙攣肌肉神經肌電圖檢查，記錄其靜息狀態(tài)轉折數及波幅變化。

1.5 統(tǒng)計學分析

分析統(tǒng)計采用SPSS 22.0，治療前后比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

103例順利完成手術，術后發(fā)生肩部麻木6例、肩痛3例，均于2周內自行緩解；1例發(fā)生切口感染，經抗生素治療后好轉?；颊咝g后并發(fā)癥發(fā)生率為9.71%（10/103）。旋轉型組、側屈型組臨床總有效率分別為85.29%、90.70%，均高于混合型組的15.38%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3組患者術后6個月Tsui評分均較術前下降，旋轉型組、側屈型組術前、術后6個月Tsui評分均低于混合型組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同病情臨床分型Tsui評分變化比較（分，x±s）

3組患者術后2周胸鎖乳突肌、斜方肌、頭夾肌轉折數及波幅均較術前下降，旋轉型組、側屈型組術前、術后2周各項神經肌電圖參數均低于混合型組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同臨床分型患者神經肌電圖參數變化比較（x±s）

3 討論

以肉毒素注射為代表的ST保守治療方法短期效果可靠，但患者需定期反復治療，且部分患者對肉毒素治療無反應，均造成這一方案的遠期療效受限[10]。與保守治療相比，痙攣肌肉切斷術緩解癥狀的效果確切，但患者術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，常出現不同程度的聳肩無力、頭頸無力、雙臂外展受限等后遺癥，嚴重者可發(fā)生頸部支撐困難、膈肌運動受限，進而出現呼吸困難，生活受到嚴重影響[11]。

國內外多篇文獻報道副神經微血管減壓術能夠通過解除血管壓迫、恢復正常解剖狀態(tài)，改善頸部肌肉痙攣、糾正頸部扭轉受限且無嚴重手術并發(fā)癥[12-14]。本研究的重點在于各亞型的治療效果，旋轉型組、側屈型組臨床總有效率分別達到85.29%、90.70%，但混合型患者總有效率僅為15.38%?；旌闲蚐T的發(fā)病機制可能更為復雜，除微血管壓迫外，感覺系統(tǒng)異常、基底節(jié)病變也可能在該類型ST的發(fā)生發(fā)展中扮演了重要角色；此外，混合型ST患者的受累肌肉較多，也可能是影響副神經微血管減壓術療效的重要原因[15-16]。

Mei等發(fā)現，副神經微血管減壓術可能造成殘留神經分支損傷[17]，而本研究3組患者術后6個月Tsui評分均較術前下降，且其變化趨勢與臨床療效判定結果一致，說明該術式并不會對神經活動帶來明顯不良影響。本研究患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為9.71%，且多數患者無需處理可自行緩解，也證明了安全性。此外，通過神經肌電圖參數變化的對比，可以發(fā)現，副神經微血管減壓術能夠選擇性部分切斷、減少神經纖維傳導，從而減少下達沖動，達到降低肌肉收縮刺激閾值的目的，確保治療效果。同時，患者術后仍保留部分神經支配[18]，生活質量并不會受到明顯影響。此次研究的局限性在于研究對象中缺乏前屈型、后仰型ST患者，研究結果不夠完整?？梢悦鞔_的是，對于旋轉型、側屈型ST患者，副神經微血管減壓術的治療安全性均值得肯定，對混合型ST的療效不明顯。