貢欣 劉楊 常亞彬 郭凡 張輝

肺動脈瓣狹窄包括單純性肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄伴漏斗部肌肉肥厚狹窄、肺動脈瓣下狹窄共3種類型，患兒癥狀以氣急、生長發(fā)育遲緩、紫紺為主，易并發(fā)肺炎及其他類型先天性心臟病[1]。自上世紀中后期，微創(chuàng)的導管已成功應用于結構性先心病的治療[2]。經皮球囊成形術已逐漸取代開胸術式，成為兒童肺動脈瓣狹窄的首選治療方法，但X線引導術中放射線及造影劑對醫(yī)患都存在安全性隱患[3-4]。國內其他中心以超聲全程引導手術已有報道，2012年1月至2017年12月我院采用單純超聲引導完成83例肺動脈瓣狹窄患兒經皮球囊成形術，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患兒納入標準：1）年齡≥3歲，明確單純先天性肺動脈瓣狹窄診斷[5]，肺動脈瓣跨瓣壓差≥40 mmHg；2）完整進行術前評估，符合經皮球囊成形術治療適應證；3）患兒監(jiān)護人對此次研究知情同意且自愿參與。排除標準：1）合并肺動脈瓣下漏斗部狹窄、先天性瓣下狹窄或肺動脈瓣狹窄伴瓣上狹窄；2）合并重度發(fā)育不良型肺動脈瓣狹窄；3）合并其他需要外科手術處理的先天性畸形。83例患兒中，男48例，女35例，年齡3歲～16歲，平均（7.08±1.99）歲，病情分度[6]：輕度（跨瓣壓差40～＜50 mmHg）44例，中度（跨瓣壓差50～100 mmHg）35例，重度（跨瓣壓差＞100 mmHg）4例。

1.2 治療方法

氣管插管或喉罩麻醉，于右側股靜脈穿刺置管，置入6 F動脈鞘，經動脈鞘送入6 F多功能導管及導絲。于食管超聲及經胸超聲混合引導下，將導絲及導管經由三尖瓣進入右心室，調整導管方向，將導絲經由肺動脈瓣送入左肺動脈內，經導管測量右心室及肺動脈壓力，交換超硬導絲，沿導絲置入BALT球囊（法國BALT公司），球囊直徑為肺動脈瓣環(huán)直徑的1.2～1.5倍[7]。超聲引導下明確球囊球部到達肺動脈瓣環(huán)后，部分充盈球囊，于超聲下調整球囊位置，使球囊中部位于肺動脈瓣環(huán)處。固定球囊、導絲，球囊內充盈8～10個大氣壓，持續(xù)8～10 s后迅速吸癟球囊。退出球囊后，應用超聲檢查肺動脈瓣壓差，若壓差仍超過40 mmHg，則增加球囊直徑，再次實施擴張；若壓差低于40 mmHg（一般認為肺動脈跨瓣壓差低于36 mmHg為擴張成功）[8]，可送入多功能導管測量右心室及肺動脈壓力。明確后退出導管、導絲及動脈鞘，壓迫止血、繃帶包扎，結束手術。術后囑患兒保持平臥，行持續(xù)心電監(jiān)測8～12 h，觀察穿刺點有無出血、滲血、血腫等，及時發(fā)現并發(fā)癥并給予積極處理。

1.3 主要觀察指標的分析

分別于術前、術后即刻測量患兒右心室收縮壓、肺動脈壓、肺動脈口徑變化，并于術前、術后即刻、術后1個月、術后3個月、術后6個月測量其肺動脈血流速度、肺動脈跨瓣壓差變化。

數據處理軟件SPSS 22.0，檢驗水準 α=0.05。

2 結果

2.1 術后指標變化

患兒術后即刻右心室收縮壓（34.18±9.02）mmHg較 術 前 的（70.25±22.46）mmHg下 降， 肺 動 脈 口 徑（17.25±1.99）mm較術前（7.53±1.86）mm上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術前術后肺動脈壓（22.80±6.23）mmHg VS （24.56±8.20）mmHg，差異無統(tǒng)計學意義。

患兒術后即刻肺動脈血流速度、肺動脈跨瓣壓差均較術前下降，其術后1個月、3個月、6個月肺動脈跨瓣壓差較術后即刻下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患兒術前、術后肺動脈血流速度、肺動脈跨瓣壓差變化分析（x±s）

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

除3例（3.61%）患兒術后發(fā)生肺動脈瓣少量反流外，其余患兒術后均未見三尖瓣損傷、外周血管損傷、心臟穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

較傳統(tǒng)外科術式而言，經皮球囊成形術擁有如下優(yōu)勢[9-10]：1）手術操作簡便，無需經體外循環(huán)轉流，可保持血流動力學穩(wěn)定，在縮短手術時間的同時，有效減輕藥物及異體輸血所致?lián)p傷；2）術后蘇醒及恢復較快，下床活動及飲食時間早，有利于心肺功能的早期恢復；3）手術創(chuàng)傷小、無瘢痕，可大幅降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險；4）住院時間短，對于減輕患兒家庭經濟負擔也有著積極作用。

既往經皮球囊成形術全程需依賴X線引導，術中造影劑的使用必不可少，放射線暴露及造影劑損傷在增加手術風險的同時，也使其適應證受到一定限制[11]。因此，近年來臨床一直致力于替代引導技術的選擇，在單純超聲引導下實施先心病導管治療國內外均有報道[12]。

本組病例中，患兒術后即刻右心室收縮壓、肺動脈跨瓣壓差即較術前明顯下降，表明治療有效，同時，肺動脈口徑、肺動脈血流速度的改善，也有助于患兒病情的控制與預后質量的提高[13]。除3例患兒發(fā)生肺動脈少量反流外，其余患兒均未見并發(fā)癥發(fā)生，而術后肺動脈微量至少量反流均不會對治療效果與安全性帶來明顯影響[14]，進一步印證了該術式的安全性。

既往經皮球囊成形術全程于X線輔助下完成，能夠觀察到導絲走行全貌，故術中將導管跨過右室流出道進入肺動脈瓣操作較為簡便[15]。單純依賴超聲引導時，應用多切面觀察并實時了解導管在心內走行路徑尤為重要，當導絲或鞘管由下腔靜脈進入右房時，四腔心觀可顯示右房頂部導絲回聲，此后超聲可見導絲通過三尖瓣口進入右室，而大動脈短軸觀亦可見導絲改變角度向右室流出道方向，并監(jiān)測其通過狹小肺動脈口進入肺動脈。上述路徑中彎度較多，特別是狹窄的肺動脈口為導絲的進入增加了較大難度，此時應注重更換管鞘時肺動脈瓣下導絲張力的實時監(jiān)測，以避免導絲彈出[16]。

除此之外，術前可先測量胸骨后緣第3肋間至右側股靜脈穿刺點距離并在導管上標記，導管進入體內并到達該距離后即可開始旋轉操作，能夠為導管在右房內位置的超聲探查提供便利[17]。球囊送入并通過肺動脈瓣后，球囊部分膨脹壓力應低于1個大氣壓，同時，在超聲顯示球囊位置的基礎上，應調整導管位置使肺動脈瓣位于球囊中部，并在主動脈短軸切面上觀察球囊以確保其尾部遠離三尖瓣，避免造成損傷[18]。

綜上，較傳統(tǒng)經皮球囊成形術X線引導，超聲引導能夠避免射線及造影劑損傷，在安全性、適應范圍方面擁有更為明顯的優(yōu)勢，值得廣泛推廣。