徐偉 翟星全 張磊 周繼寶 艾衍凱 蘇曉楠 劉嘯 夏亭

60歲以上男性良性前列腺增生（BPH）發(fā)病率高達(dá)34.48%[1]。作為前列腺增生外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)可有效改善患者癥狀，但其術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率超過(guò)20%，安全性有待提高[2]。綠激光波長(zhǎng)為532 nm，其能量可被前列腺組織內(nèi)氧合血紅蛋白高選擇性吸收，汽化效果及安全性良好[3]。為了解其治療大體積前列腺增生效果與安全性，對(duì)91例經(jīng)尿道綠激光汽化術(shù)患者進(jìn)行了隨訪。

1 對(duì)象與方法

91例BPH患者于2014年3月至2016年3月期間接受經(jīng)尿道綠激光汽化術(shù)?；颊咝g(shù)前前列腺體積均≥80 mL，未合并神經(jīng)源性膀胱、尿路狹窄或嚴(yán)重尿路感染，術(shù)后隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。

完善術(shù)前準(zhǔn)備，控制血壓在140/90 mmHg以下、餐后2 h血糖在10 mmol/L以下，合并心功能不全、泌尿系感染、上尿路積水腎功能損害者，予以對(duì)癥處理[4]，待癥狀控制穩(wěn)定后擇期手術(shù)。160 W綠激光系統(tǒng)（北京瑞爾通公司）以及23 F/30汽化鞘鏡（美國(guó)ACIM公司）為主要手術(shù)器械；行靜脈復(fù)合麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，于電視監(jiān)視下常規(guī)觀察膀胱、膀胱頸部以及前列腺增生情況，定位精阜，于汽化鏡操作通道置入光纖，在光纖藍(lán)色標(biāo)記及紅色瞄準(zhǔn)光斑指引下，自膀胱頸部5～7點(diǎn)處至精阜勻速作一汽化通道，將膀胱頸部腺體組織及環(huán)狀纖維充分汽化，深度達(dá)前列腺外科包膜，而后對(duì)兩側(cè)葉實(shí)施汽化。汽化切除前列腺組織至包膜，使精阜至膀胱頸部平臺(tái)，將汽化切除的前列腺組織取出，確認(rèn)創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血后，退出汽化鏡，留置導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注射30～50 mL生理鹽水，低位固定，無(wú)需以生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗[5]。

分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月，記錄患者膀胱殘余尿量（PVR）、最大尿流率（Qmax）變化，并應(yīng)用前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、尿頻綜合征癥狀評(píng)分（USS）、生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）對(duì)患者臨床癥狀、生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，IPSS、USS評(píng)分越低則癥狀改善越佳，QOL評(píng)分越低則生活質(zhì)量改善越佳[6-7]。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況

患者均為男性，年齡61～84歲，平均（70.52±6.24）歲，術(shù)前前列腺體積80～166 mL，平均（95.40±10.28）mL。合并癥：膀胱結(jié)石9例，急/慢性尿潴留32例，上尿路積水腎功能損害7例?；颊呤中g(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間（95.84±17.66）min，血紅蛋白丟失量（6.82±1.33）g/L，術(shù)后血鈉下降（0.97±0.15）mmol/L，導(dǎo)尿管留置時(shí)間（3.11±0.75）d，平均住院時(shí)間（4.25±0.87）d。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

共有18例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為19.78%，其中尿路感染4例，一過(guò)性尿失禁1例，前尿道狹窄3例，附睪睪丸炎1例，輕度尿頻/尿急4例，其余5例為隨訪期間逆行射精；患者并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。隨訪期間未見(jiàn)急性尿潴留、新發(fā)勃起功能障礙、膀胱頸攣縮等并發(fā)癥，亦未見(jiàn)BPH復(fù)發(fā)。

2.3 恢復(fù)情況

與術(shù)前相比，患者術(shù)后6個(gè)月PVR、IPSS評(píng)分、USS評(píng)分、QOL評(píng)分均下降，Qmax均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者隨訪期間PVR、Qmax及IPSS、USS、QOL評(píng)分變化（x±s）

3 討論

大體積BPH往往伴隨嚴(yán)重下尿路癥狀，需接受手術(shù)治療[8]。然而，大量報(bào)道顯現(xiàn)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)在安全性方面存在不足[9]，對(duì)于體積超過(guò)80 mL的大體積增生，術(shù)中前列腺組織切除過(guò)多，使患者術(shù)后出血、經(jīng)尿道切除綜合征等并發(fā)癥增加[10-11]。

經(jīng)尿道綠激光汽化術(shù)是近年來(lái)新興的BPH治療技術(shù)，該技術(shù)采用波長(zhǎng)532 nm的磷酸鈦氧鉀激光，以側(cè)光源形式對(duì)增生的前列腺組織實(shí)施汽化，能夠達(dá)到與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)相同的治療效果。與此同時(shí)，綠激光可被軟組織內(nèi)血紅蛋白吸收，且?guī)缀醪槐凰?，故術(shù)中可使腺體內(nèi)富含血管的組織迅速汽化凝固，從而創(chuàng)造相對(duì)無(wú)血的手術(shù)環(huán)境，而大體積前列腺往往伴隨著豐富的血運(yùn)，意味著較大的出血風(fēng)險(xiǎn)與較長(zhǎng)的操作時(shí)間，因此，綠激光的應(yīng)用能夠?yàn)榇篌w積增生手術(shù)操作帶來(lái)便利[12]。本研究91例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后血紅蛋白丟失量、血鈉下降量均處于可接受范圍內(nèi)，顯現(xiàn)出經(jīng)尿道綠激光汽化術(shù)在降低手術(shù)操作難度、確保手術(shù)安全性方面的優(yōu)勢(shì)。

有學(xué)者指出，經(jīng)尿道綠激光汽化術(shù)在切割前列腺外科包膜時(shí)，由于相對(duì)較低的汽化效率，包膜不易切穿可能對(duì)手術(shù)時(shí)間及留取病理標(biāo)本造成不良影響[13-14]，但本研究患者平均手術(shù)時(shí)間控制在100 min內(nèi)，術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均較短，說(shuō)明該術(shù)式對(duì)手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后恢復(fù)速度均不會(huì)造成明顯不良影響，估計(jì)與綠激光輸出功率的提高有關(guān)：20世紀(jì)初，綠激光的治療功率能達(dá)80 W，此次研究患者術(shù)中綠激光功率均設(shè)定為160 W，有效保證了汽化與止血效果，同時(shí)，術(shù)中采取分體切割方法，為病理檢查標(biāo)本的獲取也創(chuàng)造了便利條件[15]。

在并發(fā)癥的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，雖然該術(shù)式在一定程度上提高了BPH治療安全性，但患者并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)19.78%，考慮與綠激光功率提高所致止血效果下降有關(guān)，即功率的增加伴隨著汽化速度與汽化效果的提升，但往往造成止血效果受限[16]。因此，應(yīng)采取適宜功率策略，即在汽化切除時(shí)選擇較高功率以確保汽化效果，此后將功率降至80 W從而提高止血效能[17]。汽化接近前列腺包膜時(shí)，亦應(yīng)將功率適時(shí)調(diào)低，以避免前列腺包膜穿孔、尿外滲，而在組織汽化切除完畢后，修整前列腺創(chuàng)面使其光滑、平整，對(duì)于確保遠(yuǎn)期治療效果、避免疾病復(fù)發(fā)也有著重要意義[18]。

通過(guò)為期12個(gè)月的隨訪，已顯現(xiàn)出經(jīng)尿道綠激光汽化術(shù)治療大體積前列腺增生確切的近中期效果，關(guān)于該術(shù)式的遠(yuǎn)期效果，仍待日后大樣本長(zhǎng)期隨訪予以明確。