杜壯文

下頸椎骨折脫位多由屈曲-牽張暴力損傷引發(fā)，骨折脫位的椎體、三柱結(jié)構(gòu)的破壞常并發(fā)不同程度的脊髓損傷，也是導(dǎo)致患者殘疾、癱瘓的主要原因[1]。對于合并脊髓損傷的下頸椎骨折脫位，手術(shù)原則除恢復(fù)頸椎正常曲度及穩(wěn)定性外，還包括椎管徹底減壓以及脊髓壓迫的解除[2]。有研究報道，前后路聯(lián)合入路能夠有效改善患者脊髓神經(jīng)功能，但也有學(xué)者認為，前路、后路與聯(lián)合入路在臨床療效方面差別不大[3-4]。此次研究即對比3種入路的效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 病例選取

于2013年9月至2017年3月完成手術(shù)資料完整，隨訪時間≥1年患者中選取研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）下頸椎陳舊性骨折；2）合并精神障礙或語言障礙；3）合并惡性腫瘤、腎功能不全或其他嚴(yán)重疾病。105例患者納入本回顧性研究，手術(shù)入路前路組39例、后路組31例、前后聯(lián)合入路組35例。3組手術(shù)方法同文獻[6]，術(shù)后處理相同。

1.2 觀察指標(biāo)分析

整理3組患者臨床資料，對其手術(shù)情況、骨折復(fù)位情況、并發(fā)癥發(fā)生情況，以及術(shù)前、術(shù)后1年脊髓神經(jīng)功能變化進行對比。脊髓神經(jīng)功能變化使用頸椎日本骨科協(xié)會評分（JOA），JOA評分總分17分，改善率計算公式[7]：改善率=（術(shù)后1年JOA評分-術(shù)前JOA評分）/（17-術(shù)前JOA評分）×100%。

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗或F檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者年齡、性別、美國脊柱損傷協(xié)會（ASIA）脊髓損傷分級等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

后路組、聯(lián)合入路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及平均固定節(jié)段高于前路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。前路組1例發(fā)生術(shù)后感染，1例有咽喉部異物感；后路組2例發(fā)生一過性喝水嗆咳；聯(lián)合入路組2例發(fā)生術(shù)后感染，1例發(fā)生低鈉血癥。3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 3組患者手術(shù)情況比較（x±s）

3組患者術(shù)后1年Cobb角、頸椎水平移位均較術(shù)前降低，JOA評分均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1年3組患者Cobb角、頸椎水平移位、JOA評分改善率組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。聯(lián)合入路組術(shù)前、術(shù)后1年JOA評分均低于前路組、后路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

下頸椎在整個頸椎中活動度最大，而椎體則相對較小，加之后方小關(guān)節(jié)與水平面夾角遠小于胸椎、腰椎，特殊的解剖生理結(jié)構(gòu)使其穩(wěn)定性較差、缺乏保護機制，在暴力影響下極易發(fā)生骨折脫位，且常伴有脊髓損傷[8]。對于單純頸椎骨折脫位而言，徹底減壓、恢復(fù)椎間高度和頸椎正常序列、重建頸椎穩(wěn)定性即可滿足治療原則，但對于合并脊髓損傷患者而言，如何做到脊髓功能的保護與恢復(fù)，是外科手術(shù)中需要關(guān)注的重點環(huán)節(jié)[9]。

表2 3組患者骨折復(fù)位與JOA評分比較（x±s）

針對下頸椎骨折脫位并脊髓損傷，早期手術(shù)是解除椎管壓迫、避免脊髓損傷加重的重中之重，手術(shù)宜在傷后3 d內(nèi)甚至是24 h內(nèi)開展[10]。文獻報道傷后7 d后手術(shù)，增加了患者術(shù)后肺不張、腎功能不全、下肢深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，加之長期脊髓壓迫解除后缺血再灌注過程所致脊髓損傷加劇，均導(dǎo)致手術(shù)安全性受到明顯影響[11]。因此，早期給予外科治療已成為下頸椎骨折脫位并脊髓損傷的重要治療原則。

目前臨床關(guān)于手術(shù)入路的選擇并未統(tǒng)一，前路手術(shù)可滿足多數(shù)患者復(fù)位需求，且操作方便、無需廣泛暴露周圍組織，治療效果與安全性均值得肯定[12]。在本次研究中，前路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間最低，印證了前路手術(shù)的優(yōu)勢，但對于合并關(guān)節(jié)突脫位的患者，前路手術(shù)無法滿足直視下復(fù)位需求，甚至存在脊髓損傷加重風(fēng)險，此時后路手術(shù)同時解除椎管后側(cè)壓迫及直視下小關(guān)節(jié)復(fù)位的優(yōu)勢凸顯[13-14]，本研究后路組31例患者骨折復(fù)位情況與前路組相當(dāng)、脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)滿意且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，說明后路手術(shù)確切的治療效果與良好的安全性。需要注意的是，后路手術(shù)中采取的頸椎椎弓根螺釘固定技術(shù)有著危險性較高、進針角度難以掌握的缺陷[15-16]，也是導(dǎo)致手術(shù)時間、術(shù)中出血量顯著增加的主要原因。

頸椎前后聯(lián)合入路主要針對單獨入路無法徹底完成減壓、穩(wěn)定頸椎的嚴(yán)重骨折脫位[17]，故本研究聯(lián)合入路組術(shù)前JOA評分低于前路組、后路組。但隨著手術(shù)技術(shù)和材料、設(shè)備的不斷革新，聯(lián)合入路術(shù)中減壓、植骨、固定等環(huán)節(jié)所耗費的時間有所減少[18]，故聯(lián)合入路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量與后路組無明顯差異。治療效果方面，聯(lián)合入路組平均JOA評分改善率亦達到30%以上，與前路、后路手術(shù)效果相仿。

通過上述分析，可以發(fā)現(xiàn)，3種入路治療下頸椎骨折脫位并脊髓損傷的效果與安全性接近，但在適用人群方面存在一定差異，如前路手術(shù)適合僅存在椎體、椎間盤前縱韌帶等受損，或脊髓前方受壓者，而無法解決關(guān)節(jié)突脫位問題；對于需要椎管減壓、植骨融合的患者而言，采取后路側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)或椎弓根內(nèi)固定術(shù)可能是更好的選擇；若患者椎體移位超過50%且伴有椎體、關(guān)節(jié)突骨折，需行前后路聯(lián)合入路以保證治療效果。臨床實踐中應(yīng)根據(jù)患者病情特點選擇合理的手術(shù)入路。