黃繼春 劉秀麗

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）累及生殖系統(tǒng)時可影響患者生育能力[1]，而環(huán)磷酰胺、雷公藤等藥物的長期使用也可對患者生殖功能帶來不良影響[2]。此外，孕期心臟、腎臟等器官負荷增加，以及機體激素水平的劇烈波動，可加劇SLE患者病情進展，影響孕婦妊娠結(jié)局[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的SLE患者可安全妊娠，但適宜妊娠時機的選擇尤為重要。本研究觀察不同疾病活動度SLE合并妊娠患者妊娠結(jié)局，現(xiàn)將結(jié)果結(jié)論予以總結(jié)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2011年3月至2017年5月兩院資料完整的SLE合并妊娠孕婦以及同期35名健康孕婦。SLE疾病活動指數(shù)（SLEDAI）[4]評分＞4分者31例（活動組），SLEDAI評分≤4分者33例（非活動組），健康孕婦作為對照組。入組孕婦均未合并心、肝、腎等重要臟器病變以及內(nèi)分泌或血液系統(tǒng)疾病。

1.2 SLE治療

非活動組口服潑尼松，3次/日，2.5 mg/次，必要時加用羥氯喹口服，3次/日，0.2 mg/次；藥物劑量可根據(jù)病情變化酌情調(diào)整。分娩前給予甲基潑尼松龍靜脈滴注，1次/日，每次40～60 mg，持續(xù)3 d，分娩后3 d恢復(fù)原用藥方案，并根據(jù)病情變化給予激素、免疫抑制劑[5]?；顒咏M患者在上述治療方案的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情加用大劑量激素沖擊、丙種球蛋白沖擊療法等綜合治療措施[6]。

1.3 監(jiān)測方法

孕期定期監(jiān)測包括超聲心動圖、狼瘡全套檢查、血清補體水平檢測等的母體狀態(tài)，根據(jù)檢測結(jié)果評估病情并確定產(chǎn)檢周期。同時定期監(jiān)測胎兒狀態(tài)，以明確胎兒生長狀態(tài)、是否存在畸形，重點關(guān)注胎兒臍動脈、胎盤血流狀態(tài)，并完善胎兒超聲心動圖檢查；孕晚期囑孕婦嚴(yán)密自測胎動，每周行胎心電子監(jiān)護1～2次，必要時加用生物物理評分[7]，明確胎兒宮內(nèi)狀況。整理三組受試者妊娠期并發(fā)癥、妊娠結(jié)局并進行組間比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

分析數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況

活動組妊娠期高血壓、子癇前期、感染、血小板減少/粒細胞減少及多臟器功能衰竭發(fā)生率高于非活動組、對照組，非活動組血小板減少/粒細胞減少發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 妊娠結(jié)局

活動組胎兒丟失率為12.90%（4/31），高于非活動組的3.03%（1/33）以及對照組的0.0%（0/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?；顒咏M分娩孕周、新生兒體重低于非活動組、對照組，其剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率及FGR率高于非活動組、對照組，非活動組FGR率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 三組受試者妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n/%）

表2 三組受試者妊娠結(jié)局比較（x±s）/（n/%）

3 討論

20世紀(jì)中葉，SLE合并妊娠患者的母兒死亡率極高，彼時SLE一直被認(rèn)為是女性妊娠的禁忌[8]。隨著醫(yī)學(xué)界對SLE的認(rèn)識不斷加深，越來越多的診斷、治療技術(shù)被應(yīng)用于臨床，SLE合并妊娠患者的母嬰結(jié)局得到了明顯改善，因此，近年來，越來越多的生育期女性SLE患者選擇妊娠[9]。

有研究顯示，妊娠并不會導(dǎo)致SLE患者狼瘡活動性上升，但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，SLE合并妊娠患者狼瘡活動性可上升2～3倍，且其妊娠并發(fā)癥及妊娠失敗風(fēng)險也更高[10-11]。目前，SLE病情活動度與妊娠結(jié)局之間的相互影響尚存在爭議。我們的對照結(jié)果顯示，與非活動期SLE患者及健康孕婦相比，活動期SLE孕婦不僅有著更高的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，其妊娠結(jié)局也較差。非活動組SLE孕婦僅妊娠期血小板減少/粒細胞減少發(fā)生率略高于對照組，其新生兒體質(zhì)量偏低、FGR發(fā)生率較高，但其他妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況及妊娠結(jié)局與對照組無異，說明處于非活動期的SLE患者仍可安全妊娠。

SLE患者孕期的SLE活動主要表現(xiàn)為腎臟、皮膚、肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)受累，并出現(xiàn)活動性狼瘡腎炎、皮疹、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、脫發(fā)等臨床表現(xiàn)[12]，其原因一方面與糖皮質(zhì)激素的使用有關(guān)，另一方面妊娠所致腎臟負擔(dān)增加也是加劇患者腎功能惡化的重要原因[13]。既往研究證實，妊娠并不會對病情穩(wěn)定的SLE患者腎臟功能帶來明顯影響[14]，本研究非活動組與對照組相仿的妊娠結(jié)局也印證了上述結(jié)論。對于腎功能損傷的SLE患者，建議在妊娠前進行全面評估，確保其疾病穩(wěn)定至少半年以上且腎功能明顯好轉(zhuǎn)后方可受孕，以確保孕婦順利度過妊娠期[15]。

自然流產(chǎn)、治療性引產(chǎn)及死產(chǎn)均被定義為胎兒丟失，本研究活動組胎兒丟失率達12.90%，顯現(xiàn)出活動期SLE對妊娠結(jié)局的嚴(yán)重影響，其原因可能包括滋養(yǎng)基底層免疫復(fù)合物沉積、胎盤血管炎癥壞死、胎盤局部血管栓塞等[16-17]，上述病理生理改變可影響胎盤絨毛發(fā)育及交換功能，進而造成胎盤供養(yǎng)減少。因此，對于處于疾病活動期的SLE患者，不建議其在短期內(nèi)受孕。

除對胎兒的影響外，活動期SLE還可造成孕婦多臟器功能衰竭發(fā)生風(fēng)險大幅上升[18]。此外，對于活動期SLE患者，妊娠期間一般需增加激素用量，而大劑量激素所致胎盤過早成熟老化也可加劇胎兒成熟老化。因此，若孕婦已妊娠且SLE處于活動期，需積極開展治療并待病情穩(wěn)定6個月～1年后受孕。

綜上所述，SLE合并妊娠患者孕期疾病活動度可對妊娠結(jié)局造成明顯影響，非活動期SLE患者妊娠結(jié)局與健康孕婦較為接近，而活動期SLE患者妊娠并發(fā)癥發(fā)生率較高、妊娠結(jié)局較差，應(yīng)根據(jù)患者疾病活動度設(shè)定個體化治療、監(jiān)測及終止妊娠方案，以改善妊娠結(jié)局。