謝復(fù)江 劉寶山

骨性Ⅲ類錯(cuò) 以下頜發(fā)育過(guò)度、上頜發(fā)育不足等頜間關(guān)系異常為主要表現(xiàn)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，約有60%的骨性Ⅲ類錯(cuò)由上頜發(fā)育不足引發(fā)，故通過(guò)上頜前方牽引維持上頜生長(zhǎng)量，對(duì)于促進(jìn)上頜生長(zhǎng)發(fā)育、協(xié)調(diào)上下頜關(guān)系、控制畸形發(fā)展具有重要意義[2-3]。我院于2015年7月—2016年7月，將上頜前方牽引應(yīng)用于49例骨性Ⅲ類錯(cuò)患兒的早期矯治，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 選取和排除標(biāo)準(zhǔn)

選取標(biāo)準(zhǔn)：1）符合骨性Ⅲ類錯(cuò) 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，以上頜骨發(fā)育不足為主，下頜基本正?；蛏郧巴?；2）前牙反數(shù)量≥4個(gè)；3）年齡＜15歲，處于替牙期；4）患兒監(jiān)護(hù)人均自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并唇腭裂等其他頜骨組織疾??；2）既往有Ⅲ類頜間牽引等對(duì)頜骨發(fā)育有影響的治療史；3）非拔牙矯治病例。49例患兒男28例，女21例，年齡5～11歲，平均（8.92±1.27）歲；牙源性反 13例，功能性反 21例，骨性反 15例。

1.2 治療方案

首先行擴(kuò)弓處理：粘接加工制作好的腭快速擴(kuò)弓器，每日加力1次，每次擴(kuò)弓90°（0.25 mm），擴(kuò)弓14～28 d直至牙弓寬度滿意[5]，而后固定結(jié)扎螺旋加力孔，使用可調(diào)式前方牽引面具（杭州新亞齒科材料有限公司）行前方牽引，每側(cè)施加的力約4.90～7.84N，向前下方牽引，與平面成15°～25°角?；純好咳张宕鳡恳婢?0 h以上，每隔1～2 d更換橡皮圈，每4周復(fù)診1次，每次復(fù)診時(shí)根據(jù)咬合情況適當(dāng)調(diào)節(jié)固位、 墊，并調(diào)整牽引力及牽引方向[6]。矯治時(shí)間7～9個(gè)月，待頜關(guān)系穩(wěn)定且后牙咬 正常解剖建立后即可解除牽引[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于矯治前、矯治后6個(gè)月，觀察患兒頭影測(cè)量[8]、上氣道[9]、軟組織[10]等各項(xiàng)指標(biāo)變化，并于末次復(fù)診時(shí)觀察上下頜外貌、功能恢復(fù)情況。各指標(biāo)測(cè)量方法代表意義見(jiàn)表1。

2 結(jié)果

患兒矯治時(shí)間7～9個(gè)月，平均（8.13±1.26）個(gè)月，患兒矯治后頭影測(cè)量、上氣道、面部美學(xué)等各項(xiàng)指標(biāo)普遍獲得明顯改善，與矯治前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。末次隨訪時(shí)，患兒上下牙列中線同面部中線一致，磨牙關(guān)系、尖牙關(guān)系均為中性，前牙覆 覆蓋正常，Spee曲線完全平整，上下牙列排齊，未見(jiàn)散隙，后牙反 基本解除，尖窩咬合關(guān)系良好；雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)功能未見(jiàn)異常，亦未見(jiàn)壓痛、彈響，開(kāi)口度、開(kāi)口型正常，未見(jiàn)早解除、 干擾，咀嚼功能明顯改善。

3 討論

根據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同，前牙反 可分為上頜發(fā)育不足、下頜發(fā)育過(guò)度及兩者并存共3種類型，對(duì)于上頜發(fā)育不足所致骨性Ⅲ類錯(cuò) 患兒，開(kāi)展早期前方牽引矯治[11]作用機(jī)制為：借助前方牽引面具作用于頦部的反作用力，抑制下頜生長(zhǎng)，促使下頜向后、向下旋轉(zhuǎn)，達(dá)到上頜骨向前生長(zhǎng)發(fā)育的改建目的[12]。

當(dāng)前臨床常用的上頜前方牽引矯治效果評(píng)價(jià)手段包括臨床牙頜面檢查以及前牙反 的糾正、顏面部協(xié)調(diào)性的改善等，其中，X線頭影測(cè)量能夠?qū)嵤┰u(píng)測(cè)前方牽引療效，具有客觀性、有效性，也是最為直接、簡(jiǎn)便的一種評(píng)價(jià)手段[13]。此次研究評(píng)價(jià)即采用X線頭影測(cè)量技術(shù)，結(jié)果表明，患兒上頜骨、牙齒及軟組織側(cè)貌得到了明顯改善，主要表現(xiàn)在：1）下頜骨明顯后移：SNB、SND、Pg-Nperp均顯著后移，下面高于全面高比增大，其原因與前方牽引帶來(lái)的下頜骨向后、向下順時(shí)針旋轉(zhuǎn)有關(guān)[14]。2）面部垂直高度變化：經(jīng)過(guò)為期7～9個(gè)月的矯治，患兒下頜平面角普遍增加，全面高、下面高及下面高與全面高的比值均明顯增大，說(shuō)明前方牽引更適合深覆 低角病例，因此，在今后的臨床實(shí)踐中，對(duì)于存在高角或開(kāi) 傾向的患兒，應(yīng)謹(jǐn)慎使用上頜前方牽引[15]。3）牙性變化：在牙及牙槽骨頭影測(cè)量結(jié)果的分析中，可以發(fā)現(xiàn)，矢狀方向上切牙切端出現(xiàn)唇向移動(dòng)，下切牙切端存在舌向移動(dòng)，同時(shí)，上磨牙、下磨牙均存在近中移動(dòng)趨勢(shì)，表明磨牙關(guān)系和前牙覆蓋關(guān)系得到明顯改善。4）側(cè)貌改善：軟組織變化分析示，患兒鼻唇角的減小與UL-EP、LL-EP的增加，均表明側(cè)貌進(jìn)一步改善、協(xié)調(diào)[16]。

表1 患兒矯治前后頭影測(cè)量、上氣道、面部美學(xué)等各項(xiàng)指標(biāo)變化（x±s）

文獻(xiàn)報(bào)道，上下頜骨間不協(xié)調(diào)不僅可影響患兒咀嚼功能，還可對(duì)上氣道造成不良影響，主要表現(xiàn)在上氣道鼻咽段、腭咽段狹窄以及容積下降[17]，由于前方牽引矯治對(duì)上頜骨向前移位和矢向生長(zhǎng)的促進(jìn)作用，患兒上氣道指標(biāo)得到明顯改善，上氣道形態(tài)不足明顯糾正、固有口腔體積顯著增加，呼吸功能有望逐漸恢復(fù)。與此同時(shí)，上頜前方牽引矯治的早期開(kāi)展使得骨骼改建難度有所降低，因而在患兒骨骼具有最大可塑性的時(shí)期開(kāi)展矯治[18]，能夠明顯改善其容貌，達(dá)到更為理想的面部美學(xué)指標(biāo)改善效果?？傊项M前方牽引矯治早期骨性Ⅲ類錯(cuò) 具有可行性，可獲得滿意的臨床療效。