文/錢婧婧

1 AC/A比值的概念

1.1 調(diào)節(jié)與集合的同步性

雙眼注視近目標(biāo)時，調(diào)節(jié)與集合在生理功能上有著良好的協(xié)調(diào)性，在神經(jīng)支配上有著相近途徑，故在調(diào)節(jié)時，可同步誘發(fā)一定量值的集合，在集合時可同步誘發(fā)一定量值的調(diào)節(jié)。評估兩者同步的質(zhì)量對于眼位異常、雙眼視異常和屈光不正的診斷和矯正均有重要的指導(dǎo)意義。每付出1屈光度調(diào)節(jié)能誘發(fā)的同步集合三棱鏡量值稱為AC/A比值。人群正常值為：4△/D±1△/D。

1.2 AC/A比值的成因

1.2.1 調(diào)節(jié)對AC/A比值的反饋性調(diào)控

視覺活動中有許多調(diào)節(jié)和集合不同步的情況，如近視不戴眼鏡看近，可以不用調(diào)節(jié)或少用調(diào)節(jié)；遠(yuǎn)視眼不戴眼鏡看遠(yuǎn)或看近，必須多用調(diào)節(jié)，但在上述情況下，為了維持雙眼融像，必須付出與注視距離相應(yīng)的集合功能。故近視眼為了使不足量的調(diào)節(jié)多誘發(fā)一些集合，AC/A比值傾向于偏高；遠(yuǎn)視眼為了使過量的調(diào)節(jié)少誘發(fā)一些集合，AC/A比值傾向于偏低。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為AC/A比值的高低受環(huán)境因素影響，主要是受調(diào)節(jié)功能的反饋性調(diào)控，比如，屈光不正眼在佩戴合適的矯正眼鏡后數(shù)周數(shù)，AC/A比值便趨于正常，證實(shí)調(diào)節(jié)需求變化后，AC/A比值可以發(fā)生相應(yīng)的改變。

1.2.2 AC/A比值的遺傳說

有文獻(xiàn)提出AC/A比值額異常主要是由遺傳因素決定的，以AC/A比值異常患者為先癥者入手，可以得到AC/A比值異常的遺傳家系調(diào)查結(jié)果。AC/A比值過高或過低的患眼幾乎不受調(diào)節(jié)的環(huán)境因素的反饋性影響也是很好的例證，故認(rèn)為AC/A比值應(yīng)該是與生俱來，穩(wěn)定不變的。目前的測試手段是以刺激調(diào)節(jié)的方式來判斷同步集合的量值，而調(diào)節(jié)的刺激是否確實(shí)誘發(fā)了等量的調(diào)節(jié)反應(yīng)并不能測知，故有學(xué)者認(rèn)為與調(diào)節(jié)反應(yīng)同步的反應(yīng)性AC/A比值是終生不變的。

2 計算法AC/A比值的檢測方法及步驟

2.1 計算法檢測方法，又稱隱斜計算法

被測眼佩戴適宜的遠(yuǎn)用矯正眼鏡試片，進(jìn)行5m水平馬氏桿檢測，記錄遠(yuǎn)隱性斜視量值，然后進(jìn)行40cm水平Von Graefe法檢測，記錄近隱性斜視量值。AC/A比值可用下列公式計算：

AC/A＝Ca-H/A

Ca——集合需要

H——生理性外斜量

A——調(diào)節(jié)刺激量

若以外隱形斜視為負(fù)值進(jìn)行計算，公式為：

AC/A＝Ca+H/A

P——瞳距，單位：cm

d——近注視距離，單位：m

Hd——遠(yuǎn)隱性斜視量值

Hn——近隱性斜視量值

則：

Ca=p/d

H=Hn-Hd

A=1/d

代入上面公式得：

2.2 實(shí)驗(yàn)室操作流程

操作準(zhǔn)備：暗室、手動式綜合驗(yàn)光儀1臺、視標(biāo)投影儀1臺、照明燈、遮蓋板1只、近視標(biāo)卡1張、瞳距儀或瞳距尺1只。

驗(yàn)光：8～14歲近視患者均應(yīng)用0.5%復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，每5min點(diǎn)眼一次，一共5次，20min后進(jìn)行首次主覺驗(yàn)光。次日運(yùn)用綜合驗(yàn)光儀再次進(jìn)行主覺驗(yàn)光及視功能檢查，矯正視力達(dá)1.0及以上。15歲以上患者在電腦驗(yàn)光的基礎(chǔ)上再次運(yùn)用綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行規(guī)范的主覺驗(yàn)光矯正視力達(dá)1.0。

AC/A具體操作步驟：

（1）雙眼基礎(chǔ)狀態(tài)為裸眼或投放適宜的遠(yuǎn)用矯正眼鏡試片。

（2）進(jìn)行5m水平馬氏桿檢測或Von Graefe法檢測，記錄遠(yuǎn)隱性斜視量值。

（3）進(jìn)行40cm水平馬氏桿檢測或Von Graefe法檢測，記錄遠(yuǎn)隱性斜視量值。

（4）采用瞳距儀或瞳距尺測定遠(yuǎn)用雙眼瞳距。

（5）以隱性內(nèi)斜視為正值、隱性外斜視為負(fù)值，計算AC/A比值。

2.2.1 馬氏桿遠(yuǎn)視標(biāo)法

（1）雙眼基礎(chǔ)狀態(tài)為裸眼投放適宜的遠(yuǎn)用矯正眼鏡試片。

（2）右側(cè)視孔內(nèi)內(nèi)置輔鏡調(diào)整為水平紅色馬氏桿透鏡RMH。

（3）左側(cè)視孔外置輔鏡調(diào)整為旋轉(zhuǎn)式棱鏡，0位調(diào)整至垂直向。

（4）投放點(diǎn)狀馬氏桿檢測投影視標(biāo)，檢測距離為5m。

（5）用遮蓋板遮蓋右側(cè)視孔3～5S。

（6）移去遮蓋板，詢問被測者看到的縱向紅色線狀視標(biāo)與白色點(diǎn)狀視標(biāo)是否重合，若兩者分離則內(nèi)外調(diào)整左側(cè)視孔前的旋轉(zhuǎn)棱鏡的底位手輪，直至兩者重合，記錄調(diào)整后旋轉(zhuǎn)棱鏡的底向和量值，為被測眼初始隱斜視量值。

（7）雙眼前置入-1.00D球鏡。

（8）再次進(jìn)行水平向馬氏桿檢測，記錄誘發(fā)隱性斜視量值。

（9）以隱形內(nèi)斜視為正值、隱形外斜視為負(fù)值，計算AC/A比值。

2.2.2 Von Graefe 近視標(biāo)法

（1）雙眼投放適宜的遠(yuǎn)用矯正眼鏡試片。

（2）投放近視標(biāo)卡單行視力視標(biāo)，檢測距離為40cm，調(diào)整近用光心距，并適量調(diào)整集合摯。

（3）右側(cè)視孔內(nèi)內(nèi)置6△U輔鏡，作為分離棱鏡。

（4）左側(cè)視孔外置輔鏡調(diào)整為旋轉(zhuǎn)式棱鏡，0位調(diào)整至垂直向，將棱鏡度游標(biāo)向內(nèi)旋動12△，作為檢測棱鏡。

（5）確認(rèn)被測眼雙眼見到右下方和左上方兩行分離視標(biāo)。

（6）調(diào)整左側(cè)外置旋轉(zhuǎn)式棱鏡的棱鏡度游標(biāo)，直至被測者確認(rèn)左上方單行視標(biāo)向右移到右下方單行視標(biāo)垂直向?qū)R，此時棱鏡游標(biāo)所指向的棱鏡度為被測眼初始隱斜視量值。

（7）雙眼前置入-1.00D球鏡。

（8）再次進(jìn)行40cm水平Von Graefe法檢測，記錄誘發(fā)隱性斜視量值。

（9）以隱形內(nèi)斜視為正值、隱形外斜視為負(fù)值，記錄數(shù)據(jù)。

2.3 計算性AC/A的優(yōu)缺點(diǎn)

2.3.1 優(yōu)點(diǎn)

假定眼睛以作適當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)矯正視力的最高度數(shù)的正鏡片（MPMVA），AC/A比值為線性的。也就是說，計算性AC/A比值與眼睛調(diào)節(jié)所引發(fā)的輻輳改變值是線性，可以方便理解在不同調(diào)節(jié)值下所需要的輻輳值比例為固值。

計算性AC/A比值非人為性對眼睛的調(diào)節(jié)進(jìn)行干涉，沒有附加其他度數(shù)來改變輻輳，測試方法方便、可靠、真實(shí)。

2.3.2 缺點(diǎn)

看近測試眼位時，由于感知性集合的存在，所以測試出來的AC/A比值偏大。

3 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)整合與分析

收集2015年7月至2016年7月到本院就診的青少年近視患者，共66例。年齡為6～16歲，球鏡度0.00D～-8.00D，散光≤2.00D，屈光參差＜3.00D。納入標(biāo)準(zhǔn)：配合度高，無全身病變、其他眼病及眼病家族史，眼位正眼球運(yùn)動正常；裸眼或矯正視力＞0.8；有黃斑中心凹同時視；排除顯性及間歇性斜視。

根據(jù)平時的戴鏡情況，將實(shí)驗(yàn)組分為低度近視、中度近視、高度近視組。

所有測量的數(shù)據(jù)統(tǒng)計后，將3個數(shù)據(jù)組進(jìn)行統(tǒng)計分析。并得出測量結(jié)果：

低度近視、中度近視、高度近視組的AC/A比值分別為（3.26±0.79）、（3.23±1.52）、（3.18±1.32）△/D，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），對3組間進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，低度近視、中度近視、高度近視組的AC/A比值無明顯差異，近視度數(shù)的高低不直接影響AC/A比值。故要從別的方面來分析AC/A比值對于在青少年近視的影響。

4 異常AC/A比值的臨床應(yīng)用

案例1：近視伴內(nèi)隱斜患者

患者，女，11歲。

戴鏡視力OD:0.4，OS:0.5；

瞳距：5.8cm。

原鏡度數(shù)：

R:-1.25DS，

L:-0.75DS/-0.50DC×60

患者主訴：雙眼視遠(yuǎn)視近均感覺模糊，長時間視近有頭暈，眼睛酸脹感，不能正常學(xué)習(xí)。

散瞳驗(yàn)光結(jié)果：

R:-2.50DS/-0.50DC×120→1.0，

L:-2.00DS/-0.50DC×60→1.0

次日，患者縮瞳后復(fù)查，結(jié)果：

R:-2.25DS/-0.50DC×120→1.0,

L:-1.75DS/-0.50DC×60→1.0

6M眼位：1△eso,40cm眼位：8△eso。

聚散力測試：遠(yuǎn)距離：BI:X/11/3, BO:12/22/8

近距離：BI:14/24/15, BO:13/15/4

NRA:+2.25， PRA:-1.25

運(yùn)用計算法進(jìn)行AC/A檢查結(jié)果：

AC/A=5.8+0.4×（8-1）=8.6△/D

分析:該患者近視伴有內(nèi)隱斜，AC/A比值偏高，正相對調(diào)節(jié)低常，屬于集合過度，調(diào)節(jié)不足。

對于這一類的患者，我們應(yīng)當(dāng)適當(dāng)降低度數(shù)，或在近用區(qū)采用近附加光度，宜采用雙焦眼鏡或漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡，這樣可以改善近距離工作的舒適度和持久度。

球鏡代償=內(nèi)隱斜÷AC/A=8÷8.6=1D，最終選擇更換漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片。

配鏡處方：在主覺驗(yàn)光結(jié)果的基礎(chǔ)上加下加光+1.00DS為近用。

R：-2.25DS/-0.50DC×120→1.0

L: -1.75DS/-0.50DC×60→1.0

ADD: +1.00DS

佩戴漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片3個月后復(fù)診，雙眼遠(yuǎn)視力均為1.0，視近模糊，不能持久閱讀的癥狀消除，視覺舒適度明顯改善。

案例2：近視伴外斜視患者。

患者，男，16歲。

戴鏡視力OD:0.8，OS:0.8；

瞳距：60cm。

主訴：1個月前發(fā)現(xiàn)視遠(yuǎn)視近均模糊后驗(yàn)光。并佩戴主覺驗(yàn)光結(jié)果的新眼鏡。新眼鏡常戴，遠(yuǎn)視力提升，但有明顯不適感。

裸眼查眼位狀況為視遠(yuǎn)外隱斜，視近外隱斜。

主覺驗(yàn)光結(jié)果：

R:-3.50DS→1.0，

L:-3.50DS→1.0

進(jìn)行視功能檢查。

眼位:遠(yuǎn)2△exo，近12△exo。

聚散力測試：遠(yuǎn)距離：BI:X/12/4，BO:12/18/8

近距離：BI:24/28/16，BO:6/10/2

NRA:+1.25D，PRA:-2.00D，

運(yùn)用計算法進(jìn)行AC/A檢查結(jié)果：

AC/A=6+0.4×（-12-（-2））=2△/D

分析：患者本身的AC/A比值偏低，負(fù)相對調(diào)節(jié)低，集合功能不足。在眼位檢查中發(fā)現(xiàn)存在12△的外隱斜，融像功能較差。患者看遠(yuǎn)外隱斜，看近時由于集合功能不足則呈現(xiàn)出高度的外隱斜，在給予矯正后外隱斜量加大。而且戴遠(yuǎn)視鏡看近時，由于視線向鼻側(cè)偏離鏡片的光學(xué)中心，必然產(chǎn)生了基底向外的棱鏡，就更加增加了該患者的集合需求量，況且在戴鏡時從上述兩個方面均增加了集合的負(fù)擔(dān)，故佩戴鏡后極不舒服。很顯然，這是屈光不正和集合不足導(dǎo)致該患者視覺疲勞的兩大因素。因該患者比較年輕，看遠(yuǎn)需求大，且患者調(diào)節(jié)不足，近視加快，容易產(chǎn)生疲勞。故AC/A比值偏低，則近視需足矯，常戴。必要時可以過矯，通過增加度數(shù)或棱鏡改善視覺狀態(tài)。

根據(jù)雪德準(zhǔn)則：

P=2H-Cr/3

P——棱鏡參考量

H——隱斜視量值（取絕對值）

Cr——相對調(diào)節(jié)（取絕對值）

棱鏡補(bǔ)償=（2×12-6）/3=6△BI

故最后處方為-3.50DS，6△BI→1.0，L:-3.50DS，6△BI→1.0

一月后回訪，不適感消失。

案例3：單純性內(nèi)隱斜，近視患者。

患者，女，8歲。

遠(yuǎn)鏡瞳距測量為56mm。

原鏡度：

R：-1.50DS/-0.75DC×115→0.8，

L：-1.00DS→0.8

主訴：戴鏡一年，定期復(fù)查，有必要時更換鏡片。

0.5%復(fù)方托比卡胺散瞳后，次日復(fù)查。

主覺驗(yàn)光：

R：-2.00DS/-0.50DC×120 1.0

L：-1.25DS/-0.50DC×85 1.0

PD=60mm，

患者試戴15min，感覺良好。

眼位檢查：視遠(yuǎn)內(nèi)隱斜4△，視近內(nèi)隱斜4△。

聚散力測試：遠(yuǎn)距離：BI:X/10/4, BO:12/18/10

近距離：BI:14/28/15, BO:6/10/2

NRA:+2.00，PRA:-3.50

運(yùn)用計算法進(jìn)行AC/A比值測量AC/A=6+0.4（4-（-4））=4.4△/D。

分析：患者無論戴原鏡還是在主覺驗(yàn)光結(jié)果基礎(chǔ)上測量，均顯示為不同程度的內(nèi)隱斜，在顯性遠(yuǎn)視得到進(jìn)一步矯正后，患者遠(yuǎn)近內(nèi)隱斜都有了明顯改善，但是在看近時，仍舊有內(nèi)隱斜，且近距眼位大于遠(yuǎn)距眼位，AC/A比值正常，是比較典型的集合功能過度的病例。故調(diào)整患者的遠(yuǎn)用驗(yàn)光處方，讓患者常戴足矯眼鏡，內(nèi)斜視可望減輕或治愈。

5 AC/A比值的臨床意義

以上列舉了3例異常AC/A屈光不正患者在驗(yàn)光配鏡時的處理方法，充分體現(xiàn)了AC/A比值在驗(yàn)光配鏡工作中的臨床意義。

根據(jù)3組不同的數(shù)據(jù)進(jìn)行合理的分析后，發(fā)現(xiàn)AC/A比值在雙眼視覺系統(tǒng)中是非常重要的參考依據(jù)，與雙眼視覺問題中的輻輳有著十分密切的關(guān)系，對于日常青少年近視的矯正起著很重要的作用。

AC/A比值與輻輳的關(guān)系（前提是有眼位異常）

（1）當(dāng)AC/A比值比較大時，可判斷為集合不足或者是散開過度。是否是集合還是散開的問題，具體還要檢測近遠(yuǎn)距的眼位問題來判斷。

（2）當(dāng)AC/A比值比較小時，可判斷為集合過度或者是散開不足。集合和散開的選擇還是由檢測出的近遠(yuǎn)距的眼位來判斷。

（3）當(dāng)AC/A比值正常時，可判斷為單純性的內(nèi)、外斜視。

其中，AC/A比值與近視的關(guān)系：

（1）當(dāng)眼位正位時AC/A比正常時，正常驗(yàn)配。

（2）當(dāng)眼位正位，AC/A比較大時，近視度數(shù)不應(yīng)過深，應(yīng)降低度數(shù)處理。

（3）當(dāng)眼位正位，AC/A比較小時，近視度數(shù)可以加深，應(yīng)提高度數(shù)處理。

（4）當(dāng)有隱內(nèi)斜，AC/A比正常時，近視度數(shù)可以低矯正。

（5）當(dāng)有隱內(nèi)斜，AC/A比較大時，近視度數(shù)可以矯正不足，應(yīng)降低度數(shù)處理。

（6）當(dāng)有隱內(nèi)斜，AC/A比較小時，近視度數(shù)可以不變，但是要測試輻輳與調(diào)節(jié)情況，必要時用棱鏡處方。

（7）當(dāng)有隱外斜，AC/A比正常時，近視度數(shù)可以過矯。

（8）當(dāng)有隱外斜，AC/A比較大時，近視度數(shù)可以不變，但是要測試輻輳與調(diào)節(jié)情況，必要時用棱鏡處方。

（9）當(dāng)有隱外斜，AC/A比較小時，近視度數(shù)可以過矯，應(yīng)增加度數(shù)處理，必要時用棱鏡處方。

6 總結(jié)

AC/A比值在驗(yàn)光配鏡的作用機(jī)制是非常大，說明AC/A比值的測量對于我們分析一些雙眼視覺異常的問題是非常有幫助意義的。這對如何解決患者雙眼視覺異常的問題有著很便利的輔助作用，并且也能幫助患者更好地解決視覺問題。對于在驗(yàn)光工作中常規(guī)屈光矯正無法解決的問題，AC/A比值的測量和分析往往會起到事半功倍的效果，在其測量和分析中往往會提供一些新的思考方向和角度，幫助我們更好地解決問題。AC/A的測定對青少年近視眼戴鏡對其調(diào)節(jié)、集合及其平衡均有重要作用，因此青少年近視的配鏡應(yīng)以調(diào)節(jié)、集合、隱斜、AC/A等方面予以全面分析考慮。了解AC/A比值有助于確定、診斷并指導(dǎo)正確的臨床處理。?