侯娜

【摘要】20余年前內(nèi)鏡技術(shù)就已經(jīng)應(yīng)用于臨床，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，使外科領(lǐng)域發(fā)生了巨大變化。腔鏡甲狀腺手術(shù)入路可分為胸骨切跡上入路、腋窩入路、前胸壁入路及胸乳入路，今筆者就來總結(jié)下各入路的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】腔鏡甲狀腺；手術(shù)方法

1996年Gagner行世界上首例腔鏡甲狀旁腺大部切除術(shù)，1997年意大利普外科醫(yī)生Huscher等報(bào)導(dǎo)了首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)，2002年我國完成首例頸部無疤痕內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)。其手術(shù)的切口取自身體非暴露部位，實(shí)現(xiàn)了不依賴傳統(tǒng)手術(shù)入路進(jìn)行甲狀腺手術(shù)操作且達(dá)到了治療疾病及美容的雙重目的，在國內(nèi)外得到了廣泛的開展，使外科醫(yī)師的腔鏡甲狀腺手術(shù)技術(shù)也得到迅速提高。

1手術(shù)方法

1.1胸骨切跡上入路

1997年Miccoli開展首例腔鏡輔助小切口甲狀腺手術(shù)MIVAT。MIVAT手術(shù)切口位于胸骨切跡上1cm～2cm或頸前下方皮膚自然皺折處，無需充氣，電刀依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌至頸前肌群表面，切開頸白線，分離頸前肌群。用懸吊裝置或者直接用拉鉤建立手術(shù)空間，從小切口置入5mm腔鏡和手術(shù)器械，分離顯露甲狀腺腺體及結(jié)節(jié)進(jìn)行甲狀腺手術(shù)。經(jīng)胸骨切跡上入路是甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)的初步探索，此法手術(shù)視野差，術(shù)后頸部有瘢痕，美容效果差，已很少使用。

1.2腋窩入路

Ikeda等首次報(bào)告了腋窩入路方式，術(shù)后頸部無瘢痕，腋窩的瘢痕可被自然下垂的上臂覆蓋，美容效果佳。方法：氣管內(nèi)插管全身麻醉，取仰臥位，墊高肩背部，頸部稍后仰，患側(cè)上臂屈135°、外展450°、肘關(guān)節(jié)屈曲900°，完全暴露患側(cè)腋窩，前臂懸吊固定在頭架上。常規(guī)消毒，用1：200 000腎上腺素生理鹽水稀釋液注射于剝離區(qū)域皮下。距患側(cè)腋窩頂4cm腋前線位置作一15mm切口，以分離棒經(jīng)皮下向患側(cè)甲狀腺潛行游離，形成皮下隧道。上至甲狀軟骨水平，下至胸骨切跡，隧道盲端至正中線。切口荷包縫合，置入12mmTrocar，收緊荷包線以防漏氣，置入10mm30°腹腔鏡。CO₂氣壓維持6mmHg。距切口上、下各3cm向隧道內(nèi)各置入5mmTrocar，分別置入無損傷抓鉗及超聲刀。用超聲刀分離皮下疏松結(jié)締組織，層次控制在胸大肌淺面及頸闊肌深面之間。尋找患側(cè)胸鎖乳突肌前緣及頸白線，用超聲刀切開頸白線，橫斷患側(cè)的舌骨下肌即可顯露甲狀腺及腫塊。從側(cè)方開始，將甲狀腺向前上方提起，用超聲刀切斷甲狀腺中靜脈，將甲狀腺向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)，可見氣管的側(cè)壁。用超聲刀處理甲狀腺的上極，切斷甲狀腺下靜脈，撥開下極脂肪組織即可見喉返神經(jīng)。仔細(xì)分離甲狀腺周圍的筋膜，與神經(jīng)保持安全距離后用超聲刀切斷甲狀腺下動脈。最后切除Berry韌帶及甲狀腺峽部，完成了單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)。將切除的標(biāo)本置入標(biāo)本袋中從15mm切口牽出，術(shù)中送冰凍病理，然后縫合橫斷的舌骨下肌并放置引流管，用3-0的美容線縫合切口。

1.3前胸壁入路

經(jīng)前胸壁入路腔鏡甲狀腺手術(shù)因頸部無疤痕在亞洲得到推廣，方法：氣管內(nèi)插管全麻，取仰臥位，墊高肩背部，頸部稍后仰。于胸骨前第三肋間水平做10mm切口，并于皮下注射1%去甲腎上腺素溶液，以減少出血，用直徑1 cm擴(kuò)條向上分離胸壁皮下間隙。置入Trocar、置入腔鏡。分別于兩側(cè)鎖骨中線第二肋間作5mm切口，置入Trocar、置入操作器械。CO，氣壓維持在8mmHg。用超聲刀分離深、淺筋膜間隙，沿頸闊肌深面繼續(xù)分離至甲狀腺上緣平面，盡量靠近胸筋膜。繼續(xù)向上分離直至兩側(cè)胸鎖乳突肌筋膜前疏松間隙、正中胸骨上凹致密脂肪結(jié)締組織，再向上于頸闊肌下分離頸部間隙，切開頸白線，分離患側(cè)帶狀肌與甲狀腺間的間隙，充分游離患側(cè)甲狀腺，由下極外側(cè)至上極，背面離斷甲狀腺中靜脈，于氣管前切斷峽部，自下極開始保留甲狀腺后被膜，注意避免損傷神經(jīng)及甲狀旁腺，標(biāo)本由中間切開取出，縫合頸白線，放置引流管，經(jīng)前胸壁切口引出，排空CO₂，縫合切口。

1.4胸乳入路

2000年，Ohgami等首次報(bào)告了胸乳入路方式，切口在雙側(cè)乳暈，于胸前部皮下分離建立隧道，利用腔鏡手術(shù)器械完成甲狀腺的切除。方法：氣管內(nèi)插管全麻，仰臥位，頸部稍后仰，兩腿分開。標(biāo)記甲狀軟骨結(jié)節(jié)、腫塊位置和分離皮瓣的范圍。術(shù)者站在雙腿之間，監(jiān)視器置于患者的頭側(cè)，助手分別站在患者的兩側(cè)。作兩乳頭連線胸骨右旁弧型切口，長約1.2 cm，達(dá)深筋膜層，用穿刺棒沿胸前壁深、淺筋膜間隙鈍性分離，建立隧道，穿刺10mmTrocar，CO₂氣壓為6～8 mmHg，置入腔鏡，再于左、右乳暈上緣各做一個(gè)5mm切口，置入Trocar。用超聲刀分離皮下疏松結(jié)締組織。沿頸闊肌深面分離上至甲狀軟骨，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外緣。切開頸白線，沿甲狀腺外科被膜游離一側(cè)或兩側(cè)頸前肌群，并以4號絲線經(jīng)皮縫合懸吊，即可完全顯露甲狀腺。確定甲狀腺腫塊位置，超聲刀凝閉切斷甲狀腺中靜脈，顯露喉返神經(jīng)，切斷甲狀腺下動靜脈及峽部，用無損傷抓鉗提起甲狀腺，包膜內(nèi)切斷上極。切除完成并取出標(biāo)本，生理鹽水沖洗，可吸收線間斷縫合頸白線。經(jīng)右側(cè)Trocar放入4～5mm的硅膠引流管至甲狀腺殘腔，縫合切口。

胸骨切跡上入路會在頸部留下小疤痕；腋窩入路的手術(shù)疤痕雖可被上臂掩蓋，還可減少術(shù)后頸部的不適感，但只適用單側(cè)病變切除；而胸乳入路手術(shù)方法由于手術(shù)空間大、操作方便，可適用于雙側(cè)手術(shù)，能進(jìn)行甲狀腺難度較大的手術(shù)，術(shù)后胸部瘢痕小，可被內(nèi)衣掩蓋。所以，胸乳徑路是比較理想的手術(shù)方式。

2結(jié)論

傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)需在頸前部留下一條6～8cm長的手術(shù)疤痕，為了追求完美，內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)借助于圖像輔助放大作用，通過使用超聲刀防止出血，細(xì)長手術(shù)器械的遠(yuǎn)距離操作，也使切口縮小化且隱蔽，達(dá)到了頸部無疤痕的效果。腔鏡技術(shù)僅僅改變了甲狀腺手術(shù)的入路，其治療原則與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同：在手術(shù)進(jìn)行過程中，應(yīng)致力于保護(hù)甲狀旁腺與喉返神經(jīng)的功能完整。臨床上需遵循個(gè)體化原則，根據(jù)疾病的特點(diǎn)、患者的需求、手術(shù)者自身的能力，選擇合理的手術(shù)方式。各入路都有優(yōu)缺點(diǎn)，沒有最好的手術(shù)入路，只有最合適的手術(shù)入路?？傊?，腔鏡甲狀腺手術(shù)技術(shù)日趨成熟，而且安全可行。