馮霞飛 謝強(qiáng)麗 趙初環(huán) 黃偉劍

室間隔穿孔（VSR）是急性心肌梗死（AMI）少見但非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，研究表明手術(shù)治療病死率在24%~87%，藥物治療病死率高達(dá)90%[1-3]。本文回顧性分析2010年1月至2017年6月收治的AMI后繼發(fā)VSR患者21例，對(duì)其臨床特點(diǎn)、治療情況及預(yù)后等進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科及心臟重癥監(jiān)護(hù)室收治的AMI后繼發(fā)VSR患者21例，男9例，女12例，年齡50~82（71.8±8.1）歲。VSR 直徑大小 0.5~2.1（1.2±0.4）cm，AMI起病至發(fā)現(xiàn) VSR 0.4~7（2.2±2.0）d。既往合并高血壓病12例，合并糖尿病1例，同時(shí)合并高血壓、糖尿病6例。血肌鈣蛋白水平4.87~143（46.3±31.9）μg/L，心功能 Killip分級(jí)Ⅱ~Ⅳ（3.6±0.7）級(jí)。前壁心肌梗死18例，下壁心肌梗死3例；合并室壁瘤16例，占76.2%；行冠狀動(dòng)脈評(píng)估14例，其中右冠狀動(dòng)脈閉塞3例，前降支閉塞11例；合并心包積液6例，其中血性心包積液1例；支架植入者6例，占28.6%；主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）植入6例，行連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）3例。21例患者中，行VSR修補(bǔ)手術(shù)（手術(shù)組）7例，未行手術(shù)患者（非手術(shù)組）14例，兩組患者臨床資料的比較，見表1。

由表1可見，兩組患者臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 AMI診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸部疼痛持續(xù)＞30min 以上；（2）心電圖上相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞1mm；（3）心肌酶學(xué)增高。

1.2.2 VSR診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）胸骨左緣第4~5肋間可聞及粗糙、響亮全收縮期雜音；（2）超聲心動(dòng)圖示室間隔連續(xù)性中斷及心室水平分流；（3）手術(shù)證實(shí)。

1.3 治療方法 手術(shù)組7例患者中，1例行VSR修補(bǔ)術(shù)，3例行VSR及室壁瘤成形術(shù)，3例行冠狀動(dòng)脈搭橋加VSR修補(bǔ)術(shù)；心肌梗死后至手術(shù)間隔時(shí)間為6~30（17.9±7.6）d，手術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間56~181（125±43.5）min，體外循環(huán)時(shí)間 147~250（199±38.6）min。非手術(shù)組14例患者中，因嚴(yán)重心源性休克而錯(cuò)失最佳手術(shù)機(jī)會(huì)7例，因家屬拒絕進(jìn)一步行手術(shù)治療7例。

1.4 結(jié)果 手術(shù)組患者術(shù)前肺動(dòng)脈收縮壓45~108（54.2±11.4）mmHg，手術(shù)后肺動(dòng)脈收縮壓 24~45（31.4±8.7）mmHg，較術(shù)前明顯下降（P＜0.01）；手術(shù)組30d內(nèi)無一例死亡，非手術(shù)組患者30d無一例幸存，平均存活時(shí)間為 3.5~11（6.4±1.7）d，術(shù)后 30d 兩組病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2 討論

VSR是AMI的嚴(yán)重機(jī)械并發(fā)癥之一，在冠脈再灌注治療時(shí)代中發(fā)生率已經(jīng)下降至0.2%~0.5%[4-5]。目前已知的VSR發(fā)生的高危因素包括：高血壓病、年齡、女性、首次 AMI、前壁 AMI、無心絞痛發(fā)作[4，6]。本研究中女性占57.1%（12/21），前壁AMI占85.7%（18/21），高血壓患者占 85.7%（18/21），與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符。VSR絕大多數(shù)發(fā)生在AMI后平均4d左右[7-9]，Ji等[10]報(bào)道，遲發(fā)性 VSR 可在 AMI后 20d 發(fā)生，本研究中 AMI起病至發(fā)現(xiàn) VSR 0.4~7（2.2±2.0）d，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符。

AMI患者發(fā)生VSR，因突發(fā)心室內(nèi)血流左向右分流，心功能往往急劇惡化，易繼發(fā)心力衰竭或心源性休克。本研究中心功能（Killip分級(jí)）Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)14例，平均（3.6±0.7）級(jí)。同時(shí)心功能不全導(dǎo)致血腦鈉肽（BNP）水平及肺動(dòng)脈壓力增高，合并室壁瘤可導(dǎo)致心功能惡化加劇，本研究中合并室壁瘤16例，占76.2%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[11]。

VSR屬于AMI機(jī)械并發(fā)癥之一，內(nèi)科藥物治療效果差，手術(shù)治療是VSR的重要治療手段，手術(shù)方式包括VSR修補(bǔ)、Amplatzer室間隔缺損封堵器介入治療等[12-14]。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍存在爭議，ACC/AHA推薦急診或早期手術(shù)治療（Ⅰ級(jí)推薦）[15]，但在AMI的早期階段，梗死的心肌較脆弱，手術(shù)可能導(dǎo)致撕裂和復(fù)發(fā)性室間隔缺損風(fēng)險(xiǎn)增加。有文獻(xiàn)報(bào)道[16]，患者在癥狀發(fā)作后7d內(nèi)接受手術(shù)治療病死率為54%，7d后延遲手術(shù)病死率為18%，故在血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定情況下，一般均會(huì)選擇2~3周后行VSR修補(bǔ)術(shù)。但如果病情惡化，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及內(nèi)環(huán)境惡化，仍需考慮急診手術(shù)。本研究中心肌梗死后至手術(shù)間隔時(shí)間為 6~30（17.9±7.6）d。本研究中行VSR修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后肺動(dòng)脈收縮壓較術(shù)前明顯下降（P＜0.01），提示心功能好轉(zhuǎn)。本研究中手術(shù)組與非手術(shù)組對(duì)比，年齡、性別、心功能分級(jí)、AMI起病至發(fā)現(xiàn)VSR時(shí)間、肝腎功能、血BNP、血CTI、是否行血運(yùn)重建、血碳酸氫鈉水平、血乳酸、室間隔缺損大小、肺動(dòng)脈收縮壓、是否合并室壁瘤、是否行IABP及CRRT治療差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），30d病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），故是否手術(shù)治療是唯一影響因素。Alexandre等[17]認(rèn)為年齡以及AMI與手術(shù)之間的時(shí)間是30d和長期病死率的獨(dú)立預(yù)測因素。

總之，VSR是AMI的嚴(yán)重并發(fā)癥，心功能差，可導(dǎo)致肝、腎等多臟器功能不全，病死率高，內(nèi)科保守治療效果差，手術(shù)是有效的治療方案，但手術(shù)時(shí)間仍存在爭議，血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定者可考慮延遲手術(shù)，如血流動(dòng)力學(xué)或內(nèi)環(huán)境不可逆進(jìn)行性惡化，急診手術(shù)是唯一有效的辦法[18]。