徐國江 王寧紅 朱清毅 魏云飛

1南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院泌尿外科 210029 南京

經(jīng)臍單孔腹腔鏡(TU-LESS)是由臍緣切一小口，置入帶有多個操作孔道的多通道單孔穿刺器，通過操作孔道完成手術(shù)，標(biāo)本經(jīng)臍孔取出[1]。手術(shù)后瘢痕會被臍部的皺襞所掩蓋，接近“無痕”，其臨床意義在于將傳統(tǒng)腹腔鏡多個體表穿刺孔匯集于一個操作孔道，從而減少腹壁損傷，降低穿刺相關(guān)并發(fā)癥[1]；減少手術(shù)瘢痕，使體表更加美觀。我院泌尿外科微創(chuàng)治療中心是國內(nèi)較早開展TU-LESS手術(shù)的單位之一，迄今已完成該手術(shù)1 000余例。隨著手術(shù)實踐的增加，通過總結(jié)經(jīng)驗，我們逐漸摸索出適合下尿路手術(shù)的改良單孔腹腔鏡技術(shù)：即自制尿道輔助器械，采用尿道途徑輔助下經(jīng)臍單孔腹腔鏡下尿路手術(shù)。從而降低了單孔腹腔鏡在下尿路手術(shù)中的操作難度，使單孔腹腔鏡技術(shù)在復(fù)雜的下尿路手術(shù)中廣泛開展成為可能[2, 3]。2014年12月～2016年6月，我們行TU-LESS下尿路手術(shù)158例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根治性前列腺切除術(shù)患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為：前列腺穿刺活檢的Gleason評分≥6分，CT或MRI檢查顯示病變局限，無盆腹腔淋巴結(jié)腫大及骨轉(zhuǎn)移；根治性全膀胱切除術(shù)患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為：臨床為T2～T4a或高危(T1G3)、反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌。記錄患者的年齡、BMI指數(shù)、PSA、Gleason評分及腫瘤學(xué)評估。

符合根治性前列腺切除術(shù)和根治性全膀胱切除術(shù)條件患者共158例，男152例，女6例，平均72.3歲。其中根治性前列腺切除術(shù)112例，平均(72.8±4.8)歲。BMI(24.1±3.9)kg/m2，PSA(23.2±24.1)μg/L，臨床分期T1期7例(6.3%)，T2期92例(82.1%)，T3期13例(1.6%)。根治性全膀胱切除術(shù)46例，平均(71.2±5.3)歲。BMI(24.5±2.3)kg/m2，臨床分期T1期8例(17.4%)，T2期27例(58.7%)，T3期10例(21.7%)，T4期1例(2.2%)。本研究通過江蘇省中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2 器械制作

材料：美國“順康”等離子電切鏡(F25.6)的內(nèi)鞘、外鞘、閉孔器以及艾力克沖洗接頭(圖1)；南京“佳奇”10 mm可視腹腔外腔穿刺器套管(圖2，其手柄上帶有5 mm、8 mm及10 mm器械插孔可供選擇)一支；直徑15 mm醫(yī)用硅膠管40 mm(圖2)； F20金屬尿道擴張器及三通封帽各一(圖2)。制作方法：將穿刺器套管外鞘多余部分(穿刺器手柄下15 mm處)裁掉，僅留下穿刺器手柄及15 mm套管，鞘芯棄之。醫(yī)用硅膠管一端套于穿刺器套管上，另一端連接“順康”等離子電切鏡艾力克沖洗接頭(圖3～4)。旋下手柄上的二通，換上三通封帽(防止漏氣、便于操作)。

1.3 使用方法

①經(jīng)臍單孔腹腔鏡下尿路手術(shù)，充分游離前列腺或膀胱，離斷前列腺尖部后，由助手經(jīng)尿道置入“順康”電切鏡內(nèi)、外鞘及閉孔器(關(guān)閉電切鏡外鞘上的進出水閥)。②取出閉孔器，將連接穿刺器手柄的接艾力克接頭卡于電切鏡的內(nèi)鞘上。至此，一個可自行選擇器械通道(5 mm或8 mm)且?guī)Х缆忾y門的尿道通道建立(圖5)。經(jīng)此通道可置入吸引器、超聲刀等腹腔鏡器械，協(xié)助術(shù)者暴露、切割、止血，以及行膀胱頸、尿道吻合( 圖6～7)。

圖1 “順康”等離子電切鏡配件

圖2 “佳奇”可視腹腔外腔穿刺器配件

圖3 改制等離子電切鏡沖洗接頭

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

圖4 組配三通封帽

圖5 建立器械通道

圖6 采用自制器械手術(shù)

圖7 采用自制器械尿道吻合

2 結(jié)果

本組158例尿道輔助下TU-LESS下尿路手術(shù)均順利完成。術(shù)中未增加額外通道、中轉(zhuǎn)普通腹腔鏡或開放手術(shù)。112例根治性前列腺切除術(shù)平均手術(shù)時間(126.0 ±62.1)min，術(shù)中平均出血(112.0±45.2)ml，平均住院(12.4±3.2)d，38例根治性全膀胱切除+輸尿管腹壁造口術(shù)平均手術(shù)時間(215.0±58.7)min，術(shù)中平均出血(150.0±51.1)ml，平均住院(9.7±2.1)d；8例根治性全膀胱切除+正位膀胱術(shù)平均手術(shù)時間(338.0±87.5)min，術(shù)中平均出血量(250.0±68.6)ml，平均住院天數(shù)(17.4±4.6)d。有6例患者(2例根治性前列腺切除術(shù)患者、4例膀胱癌根治術(shù)患者)術(shù)中輸血，1例根治性全膀胱切除+輸尿管腹壁造口術(shù)患者清掃淋巴結(jié)時髂外靜脈損傷，1例根治性全膀胱切除+輸尿管腹壁造口術(shù)患者陰道前壁損傷，均于術(shù)中立即予以修補。術(shù)后有11例患者出現(xiàn)并發(fā)癥(7.0%)。其中4例患者出現(xiàn)臍部切口愈合不良，予以加強換藥后延遲愈合；3例根治性全膀胱切除+正位膀胱術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻，予以保守治療后好轉(zhuǎn)；2例根治性前列腺切除患者出現(xiàn)尿瘺，通過尿道牽引及延長引流時間后治愈；2例患者在隨訪過程中出現(xiàn)臍疝，予以手術(shù)修補；158例患者均無直腸損傷并發(fā)癥。

術(shù)后平均隨訪時間為(27.6±7.2)個月。根治性前列腺切除患者術(shù)后1、6、12個月的完全尿控恢復(fù)的比例分別為35.7%(40/112)、97.3%(109/112)、100%(112/112)；16.1%(18/112)患者在隨訪期內(nèi)出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)(PSA≥0.2 μg/L)，平均生化復(fù)發(fā)時間為(18.3±4.6)個月。根治性全膀胱切除術(shù)患者有2例分別在術(shù)后8.9個月和14個月時出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，另有2例患者在術(shù)后18.2個月和21.5個月時出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。

3 討論

腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)因其切口小、手術(shù)視野好、出血少、恢復(fù)快、住院時間短等，已經(jīng)逐步取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)，在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用更是廣泛，已能解決泌尿外科大部分手術(shù)。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，為了進一步減少創(chuàng)傷、改善普通微創(chuàng)手術(shù)的美容效果并減輕患者由于手術(shù)帶來的心理負(fù)擔(dān)，單孔腹腔鏡出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床[4]。2007年國外研究者首次報道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎切除手術(shù)[5]。此后，經(jīng)過幾年的發(fā)展，單孔腹腔鏡技術(shù)基本已經(jīng)覆蓋了泌尿外科常見手術(shù)種類。

雖然單孔腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點突出，但也存在一些需要解決的問題。首先，單孔條件下，各種手術(shù)器械幾乎平行操作，術(shù)中器械相互遮擋、碰撞，造成操作困難、精確度下降[6]；器械經(jīng)單孔套管進入腹腔部位集中，難以形成操作三角，不利于器官的牽拉和暴露。這些問題在難度較大的下尿路手術(shù)比如根治性全膀胱切除術(shù)、根治性前列腺切除術(shù)等中更為突出。Silberstein等[7]回顧性分析了2007年至2011年文獻報道的單孔腹腔鏡前列腺根治術(shù)后發(fā)現(xiàn)，由于單孔操作的技術(shù)難度，術(shù)中經(jīng)常需要增加輔助通道或轉(zhuǎn)成常規(guī)腹腔鏡。單孔腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)文獻報道不多，到目前為止僅有兩篇報道共8例患者接受單孔腹腔鏡全膀胱切除術(shù)[8，9]，也有一些學(xué)者曾嘗試下腹部切口[10]，但在美觀上仍存在遺憾。技術(shù)操作的難度使得即使最有經(jīng)驗的腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生也在尋找新的方法。

本中心的醫(yī)護人員在臨床實踐中大膽設(shè)想，不斷摸索，利用電切鏡鏡鞘和幾個輔助配件自制出尿道輔助器械。在行單孔腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)和前列腺癌根治術(shù)時，在前列腺尖部尿道離斷后，由助手將自制器械經(jīng)尿道置入盆腔。經(jīng)尿道途徑的優(yōu)勢在于在不增加切口的基礎(chǔ)上，多了一個自然通道，與腹部經(jīng)臍通道無干擾。助手通過此通道可以協(xié)助術(shù)者完成以下操作：①經(jīng)該通道置入吸引器，及時吸除液體(包括血液和尿液)和腹腔內(nèi)煙霧，使視野清晰；②經(jīng)該通道置入超聲刀，逆行沿前列腺床在直腸前方切除前列腺；由于切除時，操作方向與直腸相平行，減少了直腸損傷的機會；③經(jīng)該通道置入雙極電凝止血、血管鉗暴露視野，尤其清掃兩側(cè)盆腔淋巴結(jié)時，血管鉗可有效暴露手術(shù)部位，避免腸道干擾；④行膀胱頸與尿道吻合時，能幫助術(shù)者調(diào)整縫針方向和縫合深度，降低吻合難度。

我們利用經(jīng)尿道輔助技術(shù)成功實施112例根治性前列腺切除術(shù)及46例根治性全膀胱切除術(shù)，其手術(shù)時間及出血量與既往文獻報道類似[11, 12]。圍手術(shù)期總并發(fā)癥為12.0%。值得一提的是，我們在國際上首次完成8例純單孔腹腔鏡全膀胱根治性切除+原位新膀胱術(shù)。除了早期3例患者合并不全性腸梗阻外，其余5例患者均順利恢復(fù)。

通過下尿路手術(shù)的順利開展，我們有如下一些體會：①術(shù)前需充分腸道準(zhǔn)備，術(shù)中采取頭低臀高位，可有效避免手術(shù)時的腸道干擾；②術(shù)中，術(shù)者與持鏡者、麻醉師三者配合，手術(shù)過程中做到全程肌松，可獲得最大的手術(shù)空間；③經(jīng)尿道器械的配合，彌補了經(jīng)臍通道深部操作的不足，使復(fù)雜的下尿路手術(shù)簡單化，同時也增加了手術(shù)的安全性。

本研究表明，經(jīng)尿道輔助的TU-LESS前列腺根治性切除及全膀胱根治性切除術(shù)是安全可行的。該術(shù)式有效減少了腹腔鏡與操作器械間相互干擾，降低了手術(shù)難度和風(fēng)險，值得進一步推廣。