柯為 葛成國(guó) 徐光勇 姜慶 張唯力 劉川 梁培禾 楊小軍 羅旭

1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科 400010 重慶

重復(fù)腎畸形往往伴有重復(fù)輸尿管畸形。重復(fù)腎畸形通常與輸尿管異位開口、輸尿管囊腫、膀胱輸尿管反流同時(shí)存在。大部分重復(fù)腎畸形患者常表現(xiàn)為尿路感染、腰部疼痛、腎積水、尿失禁、排尿困難等臨床癥狀。傳統(tǒng)治療以開放手術(shù)為主，自1993年Jordan等[1]報(bào)道了首例腹腔鏡下兒童重復(fù)腎畸形上半腎+同側(cè)輸尿管切除獲得成功后，利用腹腔鏡在腹膜后間隙行重復(fù)腎切除術(shù)逐漸被廣大學(xué)者應(yīng)用。2010年6月～2016年1月我們應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療重復(fù)腎雙輸尿管畸形12例，其中9例行經(jīng)后腹腔路徑，3例行經(jīng)腹腔路徑?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組12例，男5例，女7例，年齡28～53歲。重復(fù)積水畸形腎均位于腎上半部，左側(cè)7例，右側(cè)5例。6例因腰痛就診，2例因尿路感染伴反復(fù)發(fā)熱就診，2例因查體發(fā)現(xiàn)腎積水就診，1例因尿失禁就診，1例因尿路感染伴重復(fù)腎下半腎正常輸尿管結(jié)石就診。術(shù)前均常規(guī)行B超、CT/CTA、IUV和(或)MRU以確診和評(píng)估重復(fù)腎功能。術(shù)前CT檢查均提示上位腎盂腎盞重度積水或萎縮無(wú)功能(圖1A、B)，IVU上位腎不顯影或顯影不佳，下位腎及對(duì)側(cè)顯影正常(圖1C)，MRU提示上位腎盂腎盞重度積水、重復(fù)輸尿管擴(kuò)張積水(圖1D)，腹主動(dòng)脈CTA提示上位腎分支動(dòng)脈(圖1E、F)。

1.2 手術(shù)方法

9例行經(jīng)后腹腔鏡路徑，3例行經(jīng)腹腔路徑。手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉。

1.2.1患側(cè)截石位輸尿管鏡檢、患側(cè)輸尿管導(dǎo)管置入術(shù) 麻醉成功后，患者仰臥，取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。膀胱鏡下于下半腎正常輸尿管開口內(nèi)置入F4輸尿管導(dǎo)管。留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管1根。

1.2.2經(jīng)后腹腔鏡上半腎輸尿管切除術(shù) 更換患者體位為90°健側(cè)臥位并固定，常規(guī)消毒鋪巾，腋后線12肋緣下縱行切開皮膚2 cm，鈍性分離肌層及腰背筋膜，將自制擴(kuò)張氣囊自切口內(nèi)置入腹膜后間隙，充氣600～800 ml，擴(kuò)張3～5 min取出氣囊。分別于腋中線髂棘上2 cm處置入10 mm穿刺Trocar(A孔，腹腔鏡孔)。腋前線肋緣下2cm穿刺置入5 mm Trocar(B孔)，腋后線12肋緣下置入10 mm Trocar(C孔)。注入CO2氣體建立腹膜后氣腔，壓力1.33～1.995 kPa(10～15 mm Hg)。分別自上述三孔置入腹腔鏡、操作器械。放置腹腔鏡，進(jìn)入后腹膜間隙，清理腹膜外脂肪，以腰大肌、腎下極為標(biāo)志，沿腎臟背側(cè)切開Gerota筋膜，充分游離腎臟背側(cè)、腹側(cè)和上極，辨認(rèn)重復(fù)上、下腎及二者間的界限。于腰大肌表面尋及下半腎正常輸尿管及擴(kuò)張之上半腎異常輸尿管(圖2A)，沿輸尿管向上分離至腎下極，將上、下半腎輸尿管分離，將上半腎輸尿管向下游離至最低位(圖2B)。上半腎切除采用腎動(dòng)脈分支阻斷、下半腎無(wú)缺血法：分離腎周脂肪囊，解剖腎門，游離腎主干動(dòng)脈，繼續(xù)解剖分離腎動(dòng)脈二級(jí)分支，直至尋及上半腎由腎動(dòng)脈主干發(fā)出上腎分支動(dòng)脈，將其以Hem-o-lok夾夾閉、離斷。上半腎顏色即變暗，超聲刀沿重復(fù)腎與正常腎實(shí)質(zhì)交界處分離，切除重復(fù)上半腎。用2-0可吸收縫線8字縫合創(chuàng)面。若發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)破損，首先做連續(xù)縫合關(guān)閉集合系統(tǒng)。觀察創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血后，暫將上半腎及輸尿管曠置于后腹腔腎窩。術(shù)區(qū)無(wú)活動(dòng)性出血后，留置引流管于腎窩，逐層縫合各手術(shù)切口。

A:術(shù)前CT檢查示上位腎盂腎盞重度積水; B:術(shù)前CT檢查示上位腎盂萎縮無(wú)功能; C:IVU上位腎不顯影或顯影不佳，下位腎及對(duì)側(cè)顯影正常; D:MRU提示上位腎盂腎盞重度積水、重復(fù)輸尿管擴(kuò)張積水; E,F:腹主動(dòng)脈CTA提示上位腎分支動(dòng)脈。

圖1影像學(xué)資料

1.2.3上半腎及輸尿管取出術(shù) 患者取平臥位，取患側(cè)下腹Gibson切口(即下腹部斜切口，具體為髂前上嵴內(nèi)側(cè)3 cm處開始斜向下平行于腹股溝韌帶上方3 cm作一曲棍球桿樣斜切口，下方至腹直肌外緣)長(zhǎng)約5 cm，逐層切開腹壁進(jìn)入患側(cè)髂窩，尋找上下腎相應(yīng)輸尿管(圖2C)，仔細(xì)游離上半腎輸尿管至膀胱后壁，于盆腔最低位將上半腎輸尿管切斷，殘端縫合結(jié)扎。取出上半腎及其輸尿管標(biāo)本(圖2D)送病理檢查。縫合腹壁各層。所有患者術(shù)后3～12個(gè)月于門診行腎功能、泌尿系B超檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

本組12例腹腔鏡手術(shù)全部獲得成功，其中9例行經(jīng)后腹腔鏡路徑，3例行經(jīng)腹腔路徑，均無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)?；颊吲R床資料見表1?；颊咝g(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間150～290 min，術(shù)中出血量為90～380 ml。術(shù)后2 d拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后2～3 d拔除腹膜后引流管、盆腔引流管。經(jīng)后腹腔路徑術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間平均(53.4±16.2)h，經(jīng)腹腔路徑術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間平均(62.3±12.7)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后住院時(shí)間平均(8.4±2.4)d (7～10 d)。術(shù)后病理診斷提示患側(cè)上半腎腎盂擴(kuò)張、充血、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，患側(cè)重復(fù)畸形輸尿管擴(kuò)張、充血、炎細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2E、F)。術(shù)后1個(gè)月B超檢查示下位腎臟均無(wú)積水，輸尿管無(wú)擴(kuò)張。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，患者無(wú)明顯發(fā)熱、腰痛及漏尿癥狀，行B超檢查未發(fā)現(xiàn)腎周積液。

表1 臨床資料

3 討論

3.1 重復(fù)腎畸形發(fā)病特點(diǎn)

腎盂和輸尿管重復(fù)畸形是一種較常見的先天性畸形，發(fā)生率約為0.8%，多見于兒童，女多于男，男女比率約為1∶2[2]。重復(fù)腎多數(shù)融為一體，表面有一淺溝，而腎盂、輸尿管上端和腎血管可完全分開，自成一體。重復(fù)腎盂多位于正常腎盂的上方，重復(fù)腎畸形分為完全性重復(fù)和不完全性重復(fù)腎畸形。前者絕大多數(shù)符合Meyer-Weiger定律，多有重復(fù)輸尿管異位開口且一般位于正常開口之下。男性多異位開口于后尿道，精囊、射精管、輸精管等處，女性異位開口于尿道、陰道或前庭等處多見?；颊叱Ｒ阅蚵犯腥?、腰部疼痛、尿失禁就診，也有一部分患者直至因重復(fù)腎重度積水而就診，易被誤診為腎囊腫。本組患者的病例特點(diǎn)：重復(fù)腎均位于腎上極，左側(cè)7例，右側(cè)5例。6例因腰痛就診，2例因尿路感染伴反復(fù)發(fā)作的發(fā)熱就診，2例因查體發(fā)現(xiàn)腎積水就診，1例因尿失禁就診，1例因尿路感染伴重復(fù)腎下半腎正常輸尿管結(jié)石就診。

A:上半腎異常輸尿管; B:將上半腎輸尿管向下游離至最低位; C:尋找上下腎相應(yīng)輸尿管; D: 取出上半腎及其輸尿管標(biāo)本; E,F: 病理診斷結(jié)果。

圖2 手術(shù)示意圖及病理切片圖

經(jīng)后腹腔路徑術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間平均(53.4±16.2)h，經(jīng)腹腔路徑術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間平均(62.3±12.7)h，P=0.034 4。

3.2 診斷

重復(fù)腎的診斷主要依賴影像學(xué)檢查，B超用于臨床診斷前，IVU被認(rèn)為是發(fā)現(xiàn)和診斷重復(fù)腎的最有效方法，但多數(shù)重復(fù)腎有發(fā)育不全或功能損害，常顯影不滿意或不顯影，即使顯影，也常為下組腎盂及其相連的輸尿管顯影，而上組腎盂與擴(kuò)張的輸尿管難以顯示。隨著B超分辨率和靈敏度的提高，其能夠彌補(bǔ)IVU的不足，主要征象為腎影增大，有高位腎積水改變，當(dāng)顯示兩組分開的腎竇回聲，明確其與輸尿管的關(guān)系后，便可作出診斷[3]。CT掃描診斷重復(fù)腎畸形的敏感性優(yōu)于超聲和靜脈尿路造影，常能清楚顯示重復(fù)腎畸形的雙腎及雙輸尿管，能判斷尿路是否由梗阻存在，并有助于確定重復(fù)腎的輸尿管開口是正常位置還是異位開口。MRU屬無(wú)創(chuàng)性檢查，兼具多維掃描及重建特點(diǎn)，能清晰顯示全尿路影像，對(duì)重復(fù)腎及輸尿管異位開口的診斷有較高的準(zhǔn)確性、敏感性，故推薦重復(fù)腎輸尿管畸形患者常規(guī)行MRU。我們對(duì)12例患者常規(guī)行B超、CT、IUV和(或)MRU檢查，診斷效果較佳。

3.3 治療

重復(fù)腎畸形無(wú)臨床癥狀者且雙腎功能良好者，無(wú)需治療。如重復(fù)腎畸形的上半腎萎縮、無(wú)功能或腎功能嚴(yán)重?fù)p害，伴異位輸尿管開口或輸尿管囊腫，反復(fù)尿路感染、腰痛等癥狀，則考慮行手術(shù)治療。傳統(tǒng)治療以開放手術(shù)為主，但創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢。

以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)逐漸成為治療泌尿系疾病的重要手段。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、患者術(shù)后恢復(fù)快、兼具美容效果等優(yōu)點(diǎn)。目前，腹腔鏡重復(fù)腎輸尿管切除術(shù)在國(guó)內(nèi)外均取得良好療效[4～6]。

腹腔鏡手術(shù)路徑有經(jīng)腹膜后、經(jīng)腹腔兩種，腹膜后腔鏡治療重復(fù)腎最早由Miyazato等[7]于2000年首先報(bào)道。與經(jīng)腹腹腔鏡相比，腹膜后腔鏡具有對(duì)腸道影響小，術(shù)后麻痹性腸梗阻發(fā)生率低，術(shù)后并發(fā)尿漏、出血時(shí)，局限于腹膜后間隙等優(yōu)點(diǎn)，目前已被國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的醫(yī)生所采用[5, 8]。本組12例結(jié)果表明，腹膜后腔鏡在術(shù)中清晰的視野能更快地暴露腎蒂和重復(fù)腎血管、重復(fù)輸尿管。由于無(wú)需進(jìn)入腹腔，明顯減少腸道損傷、腹腔感染、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生概率，縮短術(shù)后肛門排氣時(shí)間[9]。

后腹腔鏡切除重復(fù)腎其關(guān)鍵技術(shù)之一在于術(shù)中分辨上下位腎的血液供應(yīng)及辨認(rèn)游離重復(fù)輸尿管，需注意避免損傷下位正常腎的動(dòng)脈供支。充分游離腎臟和腎門，顯露腎動(dòng)脈主干及其一、二級(jí)分支，是處理重復(fù)腎血管的前提，重復(fù)腎雙腎盂血供彼此分開，重復(fù)腎供血?jiǎng)用}來(lái)源于腎動(dòng)脈一、二級(jí)分支。上位腎腎動(dòng)脈多在腎實(shí)質(zhì)處才發(fā)出分支血管進(jìn)入腎臟，多為一支，需在腎門處仔細(xì)游離腎臟各分支動(dòng)脈，結(jié)合術(shù)前腎臟動(dòng)脈CTA檢查，初步確認(rèn)上位腎臟供支血管。如仍不能確認(rèn)，術(shù)中可對(duì)進(jìn)入重復(fù)腎的目標(biāo)分支動(dòng)脈試行鉗夾，以觀察阻斷血流后重復(fù)腎顏色的變化，來(lái)幫助辨認(rèn)。觀察對(duì)下位腎血運(yùn)無(wú)影響后，用Hem-o-lok夾閉重復(fù)腎動(dòng)脈分支并切斷，較細(xì)的重復(fù)腎血管可用超聲刀離斷。上位腎血管完全阻斷后，其缺少血液供應(yīng)而呈暗紅色，與正常下腎出現(xiàn)分界，通常重復(fù)腎交界處有一淺溝樣標(biāo)志，沿此分界切除重復(fù)腎。上述處理，保證正常下半腎全程無(wú)缺血，最大限度保留下半腎功能。

關(guān)于重復(fù)輸尿管的處理：上半腎輸尿管常走行于腎蒂血管與下半腎血管之間，后腹腔鏡處理上半腎輸尿管時(shí)有一定的優(yōu)勢(shì)，但需小心操作，避免損傷下半腎血管及輸尿管，導(dǎo)致腎臟功能受損。其次，因上半腎輸尿管與下半腎輸尿管常包裹在共同的外鞘內(nèi)，分離時(shí)需注意保護(hù)正常輸尿管血供，盡量緊貼上半腎輸尿管向下游離并于最低位切斷，減少對(duì)正常輸尿管的影響，避免正常輸尿管缺血、狹窄等情況發(fā)生。重復(fù)腎切除的同時(shí)，是否同時(shí)切除重復(fù)輸尿管，目前仍有爭(zhēng)論[10]。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，如無(wú)特殊情況，輸尿管殘端可不予處理[11]。但上半腎輸尿管常伴有擴(kuò)張及膀胱輸尿管反流等情況，因此我們主張將輸尿管盡量向遠(yuǎn)側(cè)游離后縫合結(jié)扎殘端，以防尿液反流、感染等。術(shù)前于下位輸尿管內(nèi)放置輸尿管導(dǎo)管，不僅有助于術(shù)中辨認(rèn)下半腎輸尿管，減少誤扎的可能，而且在半腎切除縫扎后可通過(guò)其注入胭脂紅、美藍(lán)溶液，以排除下半腎集合系統(tǒng)損傷的可能[12]。Gibson切口在中下段輸尿管切除中不離斷肌肉，手術(shù)視野佳，縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后患者恢復(fù)快，具有微創(chuàng)、切口瘢痕小，兼具美容效果等優(yōu)點(diǎn)[13]。

3.4 并發(fā)癥及其防治

國(guó)內(nèi)外研究顯示重復(fù)腎上半腎切除術(shù)的主要并發(fā)癥包括出血、漏尿、輸尿管殘端反復(fù)尿路感染、重復(fù)腎切緣囊腫形成、下位腎功能受損或缺失等。通過(guò)觀察，我們發(fā)現(xiàn)其中主要并發(fā)癥包括：①術(shù)中、術(shù)后出血。術(shù)中出血主要由于重復(fù)腎血管夾閉不全，未能分離分支血管，重復(fù)腎與周圍組織粘連致密。術(shù)中預(yù)防的關(guān)鍵是確切結(jié)扎切斷供應(yīng)上半腎的動(dòng)脈血供。對(duì)于術(shù)中辨別不清，難以確認(rèn)，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重出血者，則可以在DSA監(jiān)視下行選擇性動(dòng)脈栓塞。②尿漏。原因可能與重復(fù)腎殘留較多，持續(xù)分泌尿液有關(guān)[14]。持續(xù)尿外滲還可形成假性尿性囊腫，其形成原因可能為上半腎殘余的腎單位，在上半腎切除、壓力降低后，通過(guò)周圍一些小的冠狀血管供應(yīng)，分泌大量尿液，積聚于原上半腎位置，經(jīng)炎癥刺激后纖維組織增生包裹后形成。在B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮留置引流管可能使患者免于再次手術(shù)。

總之，腹腔鏡下半腎、輸尿管切除治療重復(fù)腎畸形是一種安全、有效的手術(shù)方法，具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)。與經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡上半腎切除術(shù)相比，經(jīng)后腹腔鏡上半腎切除術(shù)能更能快速尋及上半腎及輸尿管，術(shù)后患者腸道功能的恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，更符合微創(chuàng)外科快速康復(fù)理念。