中國(guó)創(chuàng)傷救治聯(lián)盟，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)院前急救學(xué)組，北京醫(yī)師協(xié)會(huì)院前急救分會(huì)

突發(fā)事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成嚴(yán)重社會(huì)危害，需要采取應(yīng)急處置措施予以應(yīng)對(duì)的自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生事件和社會(huì)安全事件。按照社會(huì)危害程度、影響范圍等因素，可將其分為特別重大、重大、較大和一般四個(gè)等級(jí)。特別重大突發(fā)事件往往會(huì)造成大量的人員傷亡，其規(guī)模遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出當(dāng)?shù)噩F(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)運(yùn)和醫(yī)院的處理能力，使得現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源無(wú)法滿足突發(fā)事件緊急醫(yī)學(xué)救援的需求[1]。特別重大突發(fā)事件多見(jiàn)于各種災(zāi)難，也常見(jiàn)于各類傳染病暴發(fā)、交通事故、?；繁?、恐怖襲擊和戰(zhàn)爭(zhēng)等事件中，這些事件共同的特點(diǎn)是造成大量的人員傷亡，并且其規(guī)模超出當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源的應(yīng)對(duì)能力。在歷經(jīng)2003年“非典”[2]、2008 年汶川地震[3]、2010 年玉樹(shù)地震[4]、2013年蘆山地震[5]、2015年天津港爆炸[6]、2016年鹽城龍卷風(fēng)[7]等諸多事件后，我國(guó)特別重大突發(fā)事件的緊急醫(yī)學(xué)救援逐漸形成了以“四個(gè)集中”為核心的救援策略，但目前關(guān)于“四個(gè)集中”救援策略的系統(tǒng)研究和報(bào)道較少。為此，國(guó)內(nèi)部分專家針對(duì)特別重大突發(fā)事件“四個(gè)集中”醫(yī)學(xué)救援策略進(jìn)行研討，共同制定本共識(shí)，以期為今后各類特別重大突發(fā)事件的緊急醫(yī)學(xué)救援提供借鑒和參考。

1 背景和起源

人們普遍認(rèn)為災(zāi)難是沒(méi)有規(guī)律的，因?yàn)闆](méi)有人能夠預(yù)測(cè)下一場(chǎng)災(zāi)難發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及其復(fù)雜程度。因此，大多數(shù)衛(wèi)生行政管理者和醫(yī)學(xué)救援者往往認(rèn)為所有災(zāi)難都是不同的。然而，無(wú)論起因是什么，所有災(zāi)難對(duì)醫(yī)療和公共衛(wèi)生所產(chǎn)生的后果都是類似的，都有可能造成不同程度的人員傷亡，從這一點(diǎn)看，所有災(zāi)難又是相似的。盡管災(zāi)難類型不同，嚴(yán)重程度不同，對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療和公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的破壞程度也不同，但在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生資源無(wú)法滿足醫(yī)療救護(hù)的需求方面，這又是相同的。特別重大突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援的主要任務(wù)是最大程度減輕事件造成的人員傷亡，最大程度挽救受傷人員的生命；救援的關(guān)鍵是要運(yùn)用現(xiàn)有的醫(yī)療資源為更多的患者產(chǎn)生最佳結(jié)果，而不同于常規(guī)醫(yī)療救治的目的是為某個(gè)患者產(chǎn)生最佳結(jié)果。特別重大突發(fā)事件發(fā)生時(shí)，多數(shù)傷員自行或被送到當(dāng)?shù)馗浇t(yī)院分散救治，有教材中也明確指出“不可同一時(shí)間將大量傷員送到同一醫(yī)院”[8]，因此，國(guó)內(nèi)外普遍遵循的分流原則是把傷員分配到不同醫(yī)院進(jìn)行分散式救治。

2003年春天，“非典”暴發(fā)，北京各個(gè)醫(yī)院的“發(fā)熱”者人滿為患，發(fā)展到了“談非色變”的境地。為此，中央軍委于2003-04-24批準(zhǔn)軍隊(duì)緊急支援北京，組建小湯山“非典”定點(diǎn)醫(yī)院。經(jīng)過(guò)7天7夜的組建，醫(yī)院正式投入使用，集中了全軍990名專家和醫(yī)護(hù)人員到小湯山醫(yī)院抗擊“非典”，并集中收治了北京“非典”患者680例。51 d后，672例患者康復(fù)出院，所有醫(yī)護(hù)人員無(wú)一人感染[9]。當(dāng)時(shí)，小湯山“非典”醫(yī)院收治了我國(guó)1/7的“非典”患者，被世界衛(wèi)生組織專家稱為“醫(yī)療史上的奇跡”，小湯山醫(yī)院也因此成為“抗非典圣地”[10]。回頭來(lái)看，當(dāng)時(shí)我國(guó)抗擊“非典”最為有效的措施之一就是實(shí)行了“四個(gè)集中”的救援策略，即集中所有“非典”患者到小湯山醫(yī)院“非典”病區(qū)，集中全國(guó)全軍知名專家指導(dǎo)救治，集中全軍990名醫(yī)務(wù)人員及大量的物力和財(cái)力等應(yīng)急衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)對(duì)“非典”患者的集中救治。這是我國(guó)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件最為寶貴的經(jīng)驗(yàn)，為后來(lái)成功抗擊甲流、禽流感、埃博拉病毒病和中東呼吸綜合征等傳染性疾病打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，也因此國(guó)內(nèi)再無(wú)傳染病的大范圍暴發(fā)流行。

2 四個(gè)集中

四個(gè)集中是指在應(yīng)對(duì)特別重大突發(fā)事件時(shí)，醫(yī)學(xué)救援在衛(wèi)生行政部門(mén)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”的策略，對(duì)事件所造成的所有傷員實(shí)行統(tǒng)一救治和統(tǒng)一管理。該救援策略的理念起源于我國(guó)衛(wèi)生行政部門(mén)，最早的報(bào)道見(jiàn)于2003年“非典”暴發(fā)[11]，在歷經(jīng)眾多特別重大突發(fā)事件后，逐漸趨于成熟，并得到國(guó)內(nèi)外專家的認(rèn)可[6,12]。該策略也是總結(jié)我國(guó)災(zāi)難救援發(fā)展實(shí)踐和適應(yīng)新的衛(wèi)生應(yīng)急管理要求，不斷探索并提出的應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援理念，有望成為改變世界災(zāi)難救援的全新法則。

2.1 集中患者 集中患者是特別重大突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援策略的重要措施和手段，也是該策略的創(chuàng)新和關(guān)鍵所在。任何特別重大突發(fā)事件都會(huì)造成大量的人員傷亡，最大程度挽救受傷人員的生命是突發(fā)事件早期醫(yī)學(xué)救援的主要任務(wù)。在突發(fā)事件發(fā)生的初期，無(wú)生命危險(xiǎn)的傷員常常自行前往醫(yī)院，因此大量傷員最先到達(dá)災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)附近，甚至更遠(yuǎn)的醫(yī)院就診。有研究表明，在救援過(guò)程中，經(jīng)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)至各醫(yī)院的傷員僅占全部傷員的20%～30%[13]。因此，在救援現(xiàn)場(chǎng)，院前急救人員必須明確最接近事故現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)院可能在第一批救護(hù)車到達(dá)之前就已經(jīng)接診大量傷員，因此，在將傷病員送到附近醫(yī)院之前，院前急救人員應(yīng)與醫(yī)院取得聯(lián)系，確定其急診科的狀態(tài)和接診能力。如果附近醫(yī)院已人滿為患，院前急救人員應(yīng)仔細(xì)評(píng)估傷病員的傷情，在其傷情允許的前提下，將傷病員送到相對(duì)較遠(yuǎn)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。集中患者則是在初步明確災(zāi)情規(guī)模后，將分散在各個(gè)醫(yī)院的傷病員按照傷情的不同分別集中至相應(yīng)的專科醫(yī)院，以方便對(duì)其進(jìn)行更為專業(yè)的專科及康復(fù)治療。以2015年天津港“8·12”爆炸事件為例，事件發(fā)生后2 h內(nèi)是傷員到醫(yī)院急診科就診的高峰時(shí)段[14]，有4 000多名傷員在事發(fā)初期涌入當(dāng)?shù)馗鱾€(gè)醫(yī)院的急診科，分散在天津市大大小小45家醫(yī)院，其中收治住院傷員721例。事件發(fā)生2 d后，按照“四個(gè)集中”的救治決策，將分散在45家醫(yī)院的傷員按照傷情二次轉(zhuǎn)診集中到6家醫(yī)院進(jìn)行專科治療，并集中全國(guó)最知名的專家和全市最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，給受傷傷員提供全方位、精細(xì)化的治療[15]。

在集中患者過(guò)程中應(yīng)遵循“同傷同院”的原則，也就是說(shuō)要根據(jù)傷員的具體傷情特點(diǎn)選擇特定的醫(yī)院。對(duì)于相同傷情的傷員要轉(zhuǎn)送至同一家醫(yī)院集中救治，如所有燒傷患者集中到當(dāng)?shù)鼗蚋h(yuǎn)燒傷專業(yè)能力強(qiáng)的醫(yī)院；所有四肢骨折患者集中到當(dāng)?shù)鼗蚋h(yuǎn)骨科專業(yè)能力強(qiáng)的醫(yī)院；所有顱腦損傷患者集中到當(dāng)?shù)鼗蚋h(yuǎn)神經(jīng)外科能力強(qiáng)的醫(yī)院，依次類推。盡量避免由于接收醫(yī)院專業(yè)能力不足而引起的二次轉(zhuǎn)送。按照“同傷同院”原則集中患者，便于從全國(guó)各地召集相應(yīng)專業(yè)的專家進(jìn)行會(huì)診和指導(dǎo)治療，同時(shí)也便于相應(yīng)專業(yè)醫(yī)療物資的有效供應(yīng)和集中管理。集中患者可采用海陸空三種立體轉(zhuǎn)運(yùn)方式，具體轉(zhuǎn)運(yùn)方式應(yīng)視情況而定。有研究表明，傷員轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間在2 h內(nèi)可以陸地救護(hù)車為主，對(duì)危重傷員轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間大于2 h者均應(yīng)爭(zhēng)取航空轉(zhuǎn)運(yùn)[16]。

在集中患者過(guò)程中也應(yīng)遵循“輕重有別”的原則，也就是說(shuō)要根據(jù)傷員傷情的輕重選擇特定的醫(yī)院。對(duì)于所有輕傷員應(yīng)盡量在傷員第一次就診的醫(yī)院進(jìn)行處理，首診負(fù)責(zé)；對(duì)于所有危重傷員，應(yīng)在“同傷同院”的原則下進(jìn)行二次轉(zhuǎn)診，將患者集中。

2.2 集中專家 集中專家是特別重大突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援策略的主要措施。我國(guó)擁有豐富的專家資源，醫(yī)學(xué)各專業(yè)均有水平高、經(jīng)驗(yàn)豐富的專家，在國(guó)內(nèi)任何地域發(fā)生任何災(zāi)難，衛(wèi)生行政部門(mén)均可在最短的時(shí)間內(nèi)把最優(yōu)秀、最頂級(jí)的專家派到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援，這是黨和政府對(duì)人民的關(guān)懷，也是我國(guó)社會(huì)主義制度優(yōu)越性的具體表現(xiàn)。2016年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒發(fā)了《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)衛(wèi)生應(yīng)急工作規(guī)范化建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》 （國(guó)衛(wèi)應(yīng)急發(fā)〔2016〕68號(hào)）的通知，要求各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)建立健全突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急專家咨詢委員會(huì)和專家?guī)靹?dòng)態(tài)管理制度，完善專家遴選標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法，充分發(fā)揮專家在衛(wèi)生應(yīng)急工作中的咨詢作用[17]。建立專家咨詢委員會(huì)和專家?guī)焓峭七M(jìn)應(yīng)急管理科學(xué)民主決策的需要，是探索應(yīng)急管理工作規(guī)律特點(diǎn)的需要，是全面提升應(yīng)急管理工作水平的需要，可為特別重大突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援提供有力的技術(shù)支持和保障。

在救援現(xiàn)場(chǎng)，需要院前急救和災(zāi)難救援管理的專家，但往往因事發(fā)突然，現(xiàn)場(chǎng)救援和搜救主要以當(dāng)?shù)卦呵凹本汝?duì)伍和其他應(yīng)急救援力量為主，專家在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)救援過(guò)程發(fā)揮的作用甚少。傷員的早期救治，以外科專家為主，特別是創(chuàng)傷外科如骨科、神經(jīng)外、普外、胸外、燒傷、泌尿等專業(yè)的專家，也需要重癥、急診、兒科及其他相關(guān)專業(yè)的專家參與。專家的遴選要以事件性質(zhì)為主，根據(jù)受傷人數(shù)和傷情嚴(yán)重程度決定所需專家的專業(yè)和人數(shù)。因此，國(guó)家和各地均應(yīng)建立醫(yī)學(xué)所有相關(guān)專業(yè)的專家數(shù)據(jù)庫(kù)，即國(guó)家層面、省級(jí)層面、市縣層面等不同層次的專家?guī)欤员汶S時(shí)調(diào)用相應(yīng)的專家在突發(fā)事件處置和醫(yī)療救援決策中提供技術(shù)支持和指導(dǎo)。

2.3 集中資源 集中資源是特別重大突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援策略的前提和基礎(chǔ)。所謂資源是指一定地區(qū)內(nèi)擁有的物力、財(cái)力和人力等各種物質(zhì)要素的總稱，也可理解為一切可被開(kāi)發(fā)和利用的物質(zhì)、能量和信息的總稱[18]。任何災(zāi)難發(fā)生后，都會(huì)亟需各類大量的應(yīng)急救援物資和救援人員，特別是在救援早期離不開(kāi)大量的物力、人力和財(cái)力的支援，這就要求國(guó)家在第一時(shí)間內(nèi)向事發(fā)地配送應(yīng)急物資和應(yīng)急隊(duì)伍，而快速、準(zhǔn)確地將應(yīng)急資源運(yùn)送到受災(zāi)點(diǎn)是災(zāi)難救援的關(guān)鍵，其中應(yīng)急物資、應(yīng)急隊(duì)伍和應(yīng)急車輛是救援的三個(gè)核心資源。在應(yīng)急物資方面，一般包括通用救災(zāi)物資和專業(yè)醫(yī)療物資，通用救災(zāi)物資如帳篷、衣物等通常由各級(jí)紅十字會(huì)支援，而專業(yè)醫(yī)療物資則由各救援醫(yī)院攜帶或集中采購(gòu)。在人力方面，我國(guó)歷次救災(zāi)的經(jīng)驗(yàn)是武警官兵和解放軍部隊(duì)會(huì)在第一時(shí)間到達(dá)災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)，軍隊(duì)已成為現(xiàn)場(chǎng)救災(zāi)的主要力量[19]。醫(yī)療救援則需要篩選各專業(yè)醫(yī)務(wù)人員組成應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)到事發(fā)地參加傷病員的救治。另外，社會(huì)志愿者也是應(yīng)急救援中不可或缺的重要人力資源之一。

2.4 集中救治 集中救治是特別重大突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援策略的主要目標(biāo)，是指在應(yīng)對(duì)過(guò)程中，將所有患者集中到當(dāng)?shù)鼗蚝蠓结t(yī)療水平較高的醫(yī)院，以有效利用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源，對(duì)所有傷病員制訂統(tǒng)一的救治和管理方案。集中患者、集中專家和集中資源都是為了實(shí)現(xiàn)對(duì)所有傷員的集中救治和集中管理，也是最大程度降低突發(fā)事件傷員病死率和提高救治成功率的有效措施。相對(duì)于以往將傷病員分散到各醫(yī)院救治的方式，集中救治雖然存在缺點(diǎn)：（1）所在醫(yī)院壓力過(guò)大；（2）因特殊設(shè)施設(shè)備（如手術(shù)室和專用手術(shù)器械等）的緊缺，會(huì)在一定程度上延誤對(duì)傷員治療。但是該救治模式便于對(duì)所有相同傷情傷員救治的統(tǒng)一管理，便于召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和各種醫(yī)療物資，便于專家會(huì)診、制訂救治方案和指導(dǎo)具體治療。

3 總 結(jié)

基于災(zāi)難的常見(jiàn)特征和應(yīng)對(duì)特別重大突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援所需方式的相同特性，采取一致的方式方法來(lái)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件已逐漸為全球所公認(rèn)[20]，“四個(gè)集中”也逐漸成為我國(guó)應(yīng)對(duì)特別重大突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援的基本策略。鑒于當(dāng)前我國(guó)各院前急救機(jī)構(gòu)和院內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援認(rèn)識(shí)的普遍不足，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在應(yīng)急預(yù)案、緊急集合、檢傷分類、急診科建設(shè)、現(xiàn)場(chǎng)處置、病區(qū)收容、信息化建設(shè)及應(yīng)急演練等方面加強(qiáng)建設(shè)；應(yīng)當(dāng)將突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的基本策略和技能納入所有醫(yī)務(wù)人員，尤其是各地應(yīng)急醫(yī)療救援隊(duì)伍的培訓(xùn)和演練之中，以提高我國(guó)應(yīng)對(duì)各類特別重大突發(fā)事件的能力和水平。

本共識(shí)編審專家組成員（均為共同第一作者，并按姓名拼音排序）：

白雪卿（山西省忻州市人民醫(yī)院）、曹昱（北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)應(yīng)急辦）、陳莉（貴州省六盤(pán)水市急救中心）、都定元（重慶市急救中心）、馮珂（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、顧乃剛（天津市急救中心）、郭偉（北京天壇醫(yī)院）、姜保國(guó)（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、黎檀實(shí)（解放軍總醫(yī)院）、李樹(shù)林（烏魯木齊急救中心）、李正懋（國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)應(yīng)急辦）、梁旭光（貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院）、劉紅梅（北京急救中心）、陸峰（上海市急救中心）、馬青變（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、馬渝（重慶市急救中心）、馬岳峰（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、秦新艷（北京和睦家醫(yī)院）、沈正善（南京市急救中心）、孫鴻濤（廣東省第二人民醫(yī)院）、孫勇（黑龍江省急救中心）、王芳（石家莊市急救中心）、王宏偉（長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院）、王繼東（北大醫(yī)療魯中醫(yī)院）、王天兵（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、王偉（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、肖力屏（云南省急救中心）、陽(yáng)世雄（南寧急救醫(yī)療中心）、張國(guó)強(qiáng)（中日友好醫(yī)院）、張進(jìn)軍（北京急救中心）、張文中（北京急救中心）、趙飛（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院）、趙龍現(xiàn)（河南省三門(mén)峽市急救中心）、趙小綱（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）

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