李 洋，葉澤兵，蔣曉紅，孫鴻濤，連萬民，田軍章

突發(fā)事件和意外傷亡頻發(fā)，已成為現(xiàn)代社會人類生命的主要殺手。急救醫(yī)護人員和現(xiàn)場“第一目擊者”的及時有效搶救是最大限度降低意外傷殘率，提高搶救成功率的保證[1]。通過向社會公眾普及應(yīng)急救護知識和技能，建立最廣泛的“第一目擊者”戰(zhàn)線，是提升國家應(yīng)急救援水平的有力保障。目前，全國各地已相繼開展大量群眾性衛(wèi)生救護培訓(xùn)工作，然而仍缺乏系統(tǒng)完善的應(yīng)急醫(yī)療和自救培訓(xùn)體系模式，暫未能使社會公眾應(yīng)急救治和自救水平整體大幅提升，與歐美等發(fā)達國家尚存在一定差距。鑒于社會體制、經(jīng)濟形勢和社會文化對健康民生的需求和影響，探索一套在醫(yī)療技術(shù)資源配置、公眾應(yīng)急意識和培訓(xùn)機制上行之有效、可復(fù)制推廣的應(yīng)急救護培訓(xùn)模式已成為我國健康衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的當務(wù)之急。

1 公眾院前應(yīng)急救護技能培訓(xùn)的現(xiàn)狀

1.1 公眾參與院前應(yīng)急救護技能培訓(xùn)積極性不高公眾應(yīng)急危機意識不強，對院前應(yīng)急救護技能培訓(xùn)的意義認識不深刻。國內(nèi)多項調(diào)查研究顯示，大多數(shù)群眾認為遭遇突發(fā)事件的概率低，救護傷員是醫(yī)護人員的職責，無接受培訓(xùn)的必要[2]；僅有少部分公眾能認識到快速有效的簡單現(xiàn)場救護能挽救患者生命、減輕傷殘，且對自己能否正確運用急救知識缺乏自信，害怕承擔后果[2,3]。部分企事業(yè)單位、機構(gòu)對政府主導(dǎo)的應(yīng)急救護培訓(xùn)的必要性認識不明，配合工作較松懈，即使參與也以影響效益為由帶有抵觸情緒[4]。中小學校在整個義務(wù)教育階段對救護教育重視不夠，大多數(shù)學校未開設(shè)專門的應(yīng)急救護課程，相關(guān)技能教育匱乏。雖然大部分學生接受救護知識的態(tài)度端正，但救護意識和能力仍然比較薄弱[5]。

1.2 應(yīng)急救護培訓(xùn)師資力量不足 應(yīng)急救護培訓(xùn)專職師資數(shù)量少，公眾型授課技巧有待加強。研究顯示，目前我國擔當培訓(xùn)的大部分師資由各級醫(yī)療單位急救中心人員組成，在繁重復(fù)雜的日常救護任務(wù)之余還要兼職應(yīng)急救護培訓(xùn)教員工作，常感力不從心[6,7]。由于本職工作量較大，加之公眾應(yīng)急救護培訓(xùn)任務(wù)重，且需掌握公眾型授課理論技巧，長期堅持授課者數(shù)量少；短期培養(yǎng)的非醫(yī)療型應(yīng)急救護教員應(yīng)急意識高、教學能力強，但缺乏有效管理和激勵機制，往往流失率較高，實際上崗率有限。師資培養(yǎng)制度不完善，持有應(yīng)急救護培訓(xùn)導(dǎo)師證的上崗率不高，參與公眾應(yīng)急救護培訓(xùn)的師資力量不足。

1.3 公眾應(yīng)急救護教育和培訓(xùn)形式單一 現(xiàn)今社會層次和經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的多樣化，各實體產(chǎn)業(yè)工種都面臨著各種各樣的安全隱患事件，針對性的教育和培訓(xùn)模式，更有利于現(xiàn)場應(yīng)急救護的實際處置和操作。目前大部分的培訓(xùn)模式局限于傳統(tǒng)急救培訓(xùn)班舉辦，但周期短、范圍廣、授課內(nèi)容過于書本化、培訓(xùn)時間也相對固化，導(dǎo)致培訓(xùn)效果不理想[4,8,9]。此外，傳統(tǒng)的培訓(xùn)以課件授課為主，主要偏于理論講解，且形式過于簡單，難以達到強化記憶和提升實踐應(yīng)用性的效果。結(jié)合網(wǎng)絡(luò)平臺，采用情景教學的手段，以及對培訓(xùn)內(nèi)容進行特異性安排的新型培訓(xùn)模式在研究應(yīng)用中具有良好的可持續(xù)發(fā)展趨勢[5,10]。

1.4 缺乏系統(tǒng)規(guī)范的應(yīng)急救護培訓(xùn)體系 完善的應(yīng)急救護培訓(xùn)體系是開展公眾全面普及工作的重要保障。在國外和我國香港特區(qū)，應(yīng)急避險和自救互救知識的普及工作都是由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練且持有教師資格證的急救培訓(xùn)導(dǎo)師擔任，導(dǎo)師也要求隨時了解國際急救知識、急救技能的最新標準和信息，并接受有關(guān)部門的定期復(fù)訓(xùn)、資質(zhì)再認證后重新上崗[4]。目前，我國應(yīng)急救護的培訓(xùn)普及缺乏固定的培訓(xùn)機構(gòu)和統(tǒng)一的調(diào)配與規(guī)劃機制，各級紅十字會、醫(yī)療單位、社會公益組織，以及街道社區(qū)基層管理單位等各自為政式的制訂培訓(xùn)項目或開設(shè)培訓(xùn)課程，同區(qū)域內(nèi)多套師資配備、培訓(xùn)物資重復(fù)購置準備及培訓(xùn)地點和人員的重復(fù)集中組織等，不但資源得不到有效利用，無形中還增加了基層培訓(xùn)組織者的負擔，影響了公眾參與急救培訓(xùn)的積極性。

1.5 應(yīng)急避險及應(yīng)急救助的法律法規(guī)尚不完善目前，發(fā)達國家依照兩方面的法律來提升公眾應(yīng)急救護技能培訓(xùn)的實施率[6]。一是通過制定法律對公民參加應(yīng)急救護培訓(xùn)的權(quán)力和義務(wù)進行規(guī)定，如將急救知識和技能的掌握情況作為對某些崗位上崗的必備條件和考核標準，并對急救器械與急救人員的配置提出明確要求；二是通過法律法規(guī)對施救者開展救護行為可能承擔的風險進行規(guī)避，規(guī)定對出于善意并施以得當妥善的急救方法，可免除因此帶來的各種傷害責任。目前我國法律法規(guī)在這一領(lǐng)域幾乎空白，這也是我國應(yīng)急救護培訓(xùn)普及率不高，現(xiàn)場急救成功率低的重要原因之一[7]。

2 提升公眾院前應(yīng)急救護知識教育培訓(xùn)水平的對策

公眾應(yīng)急醫(yī)療救護技能的普及是一項全民參與、不斷探索和持續(xù)發(fā)展的事業(yè)。經(jīng)過幾年的探索和論證，筆者對廣東省應(yīng)急醫(yī)院的經(jīng)驗進行總結(jié)，主要包括借助專業(yè)化的應(yīng)急醫(yī)療救護平臺，建立適用于普通公眾的應(yīng)急救護技術(shù)規(guī)范，采用多元化的培訓(xùn)教育模式，發(fā)展網(wǎng)絡(luò)等醫(yī)療新媒體和建設(shè)應(yīng)急救護示范性社區(qū)，整合社會志愿服務(wù)資源，形成一套有效、可推廣的公眾院前應(yīng)急救護技能教育和培訓(xùn)體系。

2.1 培養(yǎng)公眾院前應(yīng)急救護意識 通過開展公益醫(yī)療技術(shù)輸出形式的應(yīng)急教育合作項目，使公眾在潛移默化中提升應(yīng)急救護意識[11]。（1）醫(yī)院與社區(qū)定點協(xié)作，建立自救互救示范社區(qū)。如在黃埔社區(qū)開設(shè)多期社區(qū)應(yīng)急救護課堂、知識講座，以及舉辦“社區(qū)應(yīng)急文化長廊” “社區(qū)應(yīng)急小先鋒評比”等活動，社區(qū)內(nèi)應(yīng)急文化濃厚，居民應(yīng)急救護意識變被動為主動。（2）醫(yī)院與學校協(xié)作開展應(yīng)急救護進校園活動。學生是學校教育的核心，安全和應(yīng)急救護意識是基本素養(yǎng)，應(yīng)急救護課程以體驗式教學和動畫視頻為主，內(nèi)容印象深刻；孩子是家庭的中心，通過“小手拉大手”活動，從小培養(yǎng)應(yīng)急救護意識，使學校應(yīng)急教育的知識由孩子向父母傳遞，促進學校與家庭的雙向交流與互動，增強家庭應(yīng)對突發(fā)事件的技能和綜合素質(zhì)。（3）網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院在鄉(xiāng)鎮(zhèn)村建立分網(wǎng)點，通過互聯(lián)互通開展新媒體宣傳。網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療成為向社會群眾普及健康知識和技能的一種更加有效的方式[12,13]。在無法組織集中宣講的區(qū)域（特別是偏遠地區(qū)），網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院作為新興事物，存在較大吸引力和宣傳效力。借助網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院方便、快捷和實惠的醫(yī)療服務(wù)平臺，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)村的網(wǎng)絡(luò)終端為基地，終端基層醫(yī)師通過定期組織播放應(yīng)急救護模塊的教育視頻和圖像，介紹和宣傳應(yīng)急救護知識，逐漸提升基層群眾的應(yīng)急救護意識。

2.2 應(yīng)急救護培訓(xùn)師資保障 提高公眾應(yīng)急救護培訓(xùn)師資人員的專業(yè)素質(zhì)，是提高公眾救護人員數(shù)量和質(zhì)量的保證。充分發(fā)揮應(yīng)急醫(yī)院作為緊急醫(yī)學救援隊基地的資源優(yōu)勢，編訂各級師資培訓(xùn)教材，吸納醫(yī)務(wù)人員、教員、志愿者加入師資隊伍，實施公眾應(yīng)急救護師資規(guī)范化培訓(xùn)，使師資構(gòu)成層次的差異性得到均衡、師資人員的調(diào)配能夠滿足培訓(xùn)需求。（1）建立師資培養(yǎng)保障機制。選取急診科、燒傷科、骨科、顱腦外科等相關(guān)科室具有豐富培訓(xùn)經(jīng)驗的緊急救護專家團進行師資輪訓(xùn)教學，規(guī)定和明確教學任務(wù)要點，進行分層分階段的理論培訓(xùn)。（2）成立師資技能研究小組，開展授課能力的專項培訓(xùn)。臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員缺乏正規(guī)的教育經(jīng)歷，也未接受過系統(tǒng)的教育培訓(xùn)，教學能力通常參差不齊，面對無醫(yī)學背景的普通公眾，培訓(xùn)難度較大。通過學習不同知識層次的教學技巧，如采用內(nèi)容口語化、操作技能口訣等輔助方式推進培訓(xùn)進程。（3）統(tǒng)一師資評價標準。采用學員對教員的評價、管理人員對教員的評價和教員自我評價的三級綜合評價法，按評分高低定級師資并給予績效獎勵，合格者持證教學，在調(diào)動師資積極性的同時保證專業(yè)標準。

2.3 拓展多樣化培訓(xùn)模式 不同于傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式，利用網(wǎng)絡(luò)媒體、設(shè)置特征化課程及多元形式的教學手段，可促使培訓(xùn)現(xiàn)場氣氛活躍，識記內(nèi)容掌握度高，培訓(xùn)效果顯著[14,15]。（1）利用應(yīng)急醫(yī)院已有的應(yīng)急網(wǎng)絡(luò)教育平臺，實現(xiàn)遠程應(yīng)急救護視頻課程的教學。醫(yī)院已通過網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院建設(shè)在全省范圍內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生機構(gòu)搭建數(shù)百個網(wǎng)絡(luò)分院的應(yīng)急救護宣傳平臺，輻射范圍廣，應(yīng)用程度高，提升基層醫(yī)務(wù)工作者和公眾的緊急救護技能，且效果明顯[10]。在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院各級縣鎮(zhèn)村網(wǎng)點設(shè)置的應(yīng)急救護科普項目包括：①縣/鎮(zhèn)級醫(yī)院醫(yī)護人員應(yīng)急救護技能培訓(xùn)及考核，通過該平臺的應(yīng)急救護培訓(xùn)課程對醫(yī)護人員進行培訓(xùn)和考核，解決縣/鎮(zhèn)級醫(yī)院由于分布較散，醫(yī)護人員無法有效集中的限制； ②應(yīng)急救護技能操作視頻課程，通過課程共享實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護人員及普通公眾學習應(yīng)急救護知識和技能的目的。（2）開設(shè)應(yīng)急救護課程。醫(yī)院研究學生應(yīng)急救護課程，并與轄區(qū)內(nèi)多所大中小學開設(shè)應(yīng)急救護課程項目，結(jié)合各級學生學習層次特點，設(shè)計科學、生動的應(yīng)急教育課程模塊。課程注重理論與實踐相結(jié)合，采取多樣化的教學形式，借助模擬人等教學工具，在傳統(tǒng)的案例、故事、圖片、圖表、動畫為主導(dǎo)的直觀課堂，規(guī)范集中的進行問題討論、沙盤推演和現(xiàn)場演練為一體的實踐操作，還可結(jié)合基于互聯(lián)網(wǎng)移動終端的應(yīng)急動畫和應(yīng)急事件處理場景應(yīng)用軟件等配合教學和演練。（3）開展企業(yè)特征化培訓(xùn)。在培養(yǎng)緊急救護師資和衛(wèi)生應(yīng)急救護志愿者的基礎(chǔ)上，根據(jù)企業(yè)性質(zhì)、工種和高危環(huán)境因素等設(shè)置培訓(xùn)課程，在滿足企業(yè)管理和需求的前提下，在社區(qū)管理人員、安保人員、服務(wù)及企事業(yè)人員，以及在化工、交通、旅游、建筑等高危行業(yè)和派出所、武警、獄警、預(yù)備役部隊、城管等執(zhí)法人員中開展職業(yè)性特征應(yīng)急救護員短期培訓(xùn)。采取層次遞進，分級培訓(xùn)的方式，即設(shè)定緊急救護“普及教育”包含認知、知識、技能三種不同的層次，按照企業(yè)員工層次的特點建立培訓(xùn)標準和考核機制，且不同培訓(xùn)目的所要求的關(guān)鍵救護技術(shù)也不同，如化工、物流企業(yè)培訓(xùn)應(yīng)分別注重燒燙傷、交通傷的緊急處置和救護技能的掌握。

2.4 通過資源整合形成應(yīng)急救護技能培訓(xùn)體系應(yīng)急醫(yī)院將應(yīng)急救護專業(yè)化技術(shù)輸出作為連接點以整合醫(yī)療技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)新醫(yī)療、志愿服務(wù)團體及基層行政單位等資源，并以此建立集技術(shù)、師資、管理和推廣為一體的應(yīng)急救護技能培訓(xùn)體系。（1）整合應(yīng)急救護專業(yè)技術(shù)專家資源庫，建立公眾型應(yīng)急救護關(guān)鍵技術(shù)規(guī)范。借助省級應(yīng)急醫(yī)院專家?guī)炱脚_，組織撰寫技術(shù)規(guī)范，使其兼顧普通公眾的接受程度與自救互救關(guān)鍵技術(shù)的實用性，如心肺復(fù)蘇、人工呼吸、自動體外除顫器的使用、解除窒息、止血、包扎、固定和搬運等培訓(xùn)要點?？偨Y(jié)常見災(zāi)害現(xiàn)場模擬場景的自救互救技術(shù)要點和規(guī)范，突出簡單、有效并便于實際操作和記憶的規(guī)范化技術(shù)內(nèi)容，并形成技能培訓(xùn)評價考核體系。（2）組建應(yīng)急志愿服務(wù)團體，聯(lián)合社會公益組織拓展培訓(xùn)覆蓋面。社會公益志愿服務(wù)團體的廣泛參與作為我國應(yīng)急救援體系的有效組成，在現(xiàn)階段的各類突發(fā)重大災(zāi)害事件的應(yīng)急救援中發(fā)揮了重要作用[13]。醫(yī)院組建廣東省應(yīng)急志愿服務(wù)團體，并得到省政府應(yīng)急辦、團省委和省志愿者聯(lián)合會的授權(quán)與支持，由醫(yī)院及市青年志愿者協(xié)會醫(yī)療服務(wù)總隊合作實施，培訓(xùn)技術(shù)專業(yè)全面，隊伍管理機制科學有效。主要應(yīng)用形式包括：一是成立廣東省應(yīng)急救護志愿者培訓(xùn)基地，面向企業(yè)招募專業(yè)應(yīng)急救護志愿者并實行分級管理，使不同級別的志愿者接受不同形式的應(yīng)急救護培訓(xùn)；二是針對各企業(yè)性質(zhì)的高危行為，成立專業(yè)特色的應(yīng)急救護志愿者隊伍，能應(yīng)急處理本企業(yè)的突發(fā)事件；三是通過企業(yè)應(yīng)急志愿者教育宣傳，普及應(yīng)急救護知識，滲透到企業(yè)員工家庭及社區(qū)。（3）整合基層網(wǎng)底和互聯(lián)網(wǎng)資源。醫(yī)院在省內(nèi)所建立的數(shù)百個社區(qū)健康小屋均設(shè)置居民緊急情況報警和急救系統(tǒng)，其健康監(jiān)測平臺的個人數(shù)據(jù)輸出功能，可向建立電子檔案的全體居民輸送和宣傳社區(qū)居民日常急救知識與技能，并經(jīng)篩查系統(tǒng)自動判別高血壓、高血糖等高危人群，定點發(fā)送各類突發(fā)疾病的預(yù)防和緊急救治技能等信息。網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院平臺的應(yīng)急救護單元窗口，實現(xiàn)各級縣鎮(zhèn)村網(wǎng)點應(yīng)急救護科普項目互通互聯(lián)，資源共享。

2.5 積極參與應(yīng)急救護相關(guān)法律和政策的制定通過總結(jié)公眾應(yīng)急救護技能教育培訓(xùn)經(jīng)驗，結(jié)合培訓(xùn)開展中的現(xiàn)況和實際問題，使各級政府能夠充分認識應(yīng)急救護培訓(xùn)工作的重要意義，通過完善法律體系，依法保證應(yīng)急救護培訓(xùn)工作進展。呼吁立法機關(guān)進一步完善現(xiàn)有法規(guī)，增加針對急救人員的權(quán)利保護，并明確要求高危行業(yè)、部門和人員必須接受系統(tǒng)規(guī)范的應(yīng)急救護培訓(xùn)。建議將應(yīng)急教育納入基礎(chǔ)教育體系，將危機意識教育、應(yīng)急知識技能教育和相關(guān)法律規(guī)范編入九年義務(wù)素質(zhì)教育必修課程中，合理調(diào)配各級醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)應(yīng)急救護師資，使公眾從小樹立急救培訓(xùn)觀念。加大對公益性應(yīng)急救護培訓(xùn)組織的財力和政策引導(dǎo)支持，鼓勵培訓(xùn)機構(gòu)之間的資源整合和協(xié)作，發(fā)揮各自特點與優(yōu)勢建立長效的協(xié)同發(fā)展機制。出臺相關(guān)政策以鼓勵進一步發(fā)揮新醫(yī)療媒體的宣傳教育作用，并疏導(dǎo)傳統(tǒng)主流媒體及時披露危險信息，傳播應(yīng)急救護相關(guān)宣傳片、公益廣告等。

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