張德鑫 郇林春 宋啟民 于建軍 孫愛剛 孟凡國 李冰

1濰坊醫(yī)學院研究生學院（山東濰坊 261053）；2臨沂市人民醫(yī)院神經(jīng)外科（山東臨沂 276003）

繼發(fā)性腦梗死（delayed cerebral infarction，DCI）是腦動脈瘤開顱手術過程中各種原因導致的缺血性腦卒中，是腦動脈瘤開顱術后致殘和致死的主要原因［1］。預防DCI的發(fā)生是改善腦動脈瘤開顱術后療效的關鍵之一。本研究選擇了2004年7月至2016年4月在臨沂市人民醫(yī)院行顯微手術夾閉的307例顱內(nèi)前循環(huán)腦動脈瘤患者，其中2010年后使用術中誘發(fā)電位（EP）及微血管多普勒（MVD）監(jiān)測99例（監(jiān)測組），2010年前未使用208例（未監(jiān)測組），監(jiān)測組術后繼發(fā)性腦梗死發(fā)生率明顯低于未監(jiān)測組，兩組差異有統(tǒng)計學意義，現(xiàn)總結報告如下。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients 例

1 資料與方法

1.1 一般資料自2004年7月至2016年4月期間，我院神經(jīng)外科開顱夾閉了307例前循環(huán)腦動脈瘤患者，均在家屬知情自愿并簽署同意書的情況下進行；監(jiān)測組與未監(jiān)測組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 病例診斷、納入及剔除標準所有患者均行顱腦CTA或DSA檢查確診為顱內(nèi)動脈瘤。納入標準：（1）確診為前循環(huán)動脈瘤；（2）患者行開顱夾閉術；（3）臨床資料完整。剔除標準：（1）后循環(huán)動脈瘤；（2）近期出現(xiàn)新發(fā)腦梗死；（3）伴有嚴重的血管狹窄。

1.3 研究方法

1.3.1 手術方法手術入路均采用翼點入路。麻醉要求：以全靜脈麻醉為主，吸入麻醉藥深度控制在0.5 Mac以下，麻醉誘導氣管插管時應用短效肌松劑誘導，術中若無特殊情況不給予肌松劑，以免監(jiān)測指標出現(xiàn)干擾性變化［2］，并保持血壓平穩(wěn)于110/80 mmHg以上，體溫平穩(wěn)于36℃以上。

1.3.2 四肢體感誘發(fā)電位（sensory evoked potential，SEP）監(jiān)測方法術中采用EpochXP（美國Axon system公司）神經(jīng)電生理監(jiān)測設備。記錄電極安裝位置按照國際腦電10/20標準，采用1 cm長的皮下針電極，上肢安放于C3、C4兩點，下肢安放于Cz，參考電極為FPz，地線為針形皮下電極，固定于左側肩部，刺激電極采用表面片電極，極間阻抗＜5.0 kΩ，上肢為腕部正中神經(jīng)，下肢為踝部脛后神經(jīng)，采用連續(xù)單個脈沖電刺激，刺激頻率3 Hz，刺激間期200 μs，刺激強度上肢15～25 mA，下肢35～40 mA，靈敏度1～ 5 μA，帶通30 ～ 500 Hz，時程100 ms，平均疊加200次。預警標準［3］：上肢SEP電位N20、P25及下肢SEP電位P37、N45波幅降低大于基線的50%，或潛伏期延長大于基線的10%以上。

1.3.3 四肢運動誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）監(jiān)測方法與SEP同一術中監(jiān)測設備。刺激電極采用皮下針電極，按照國際腦電10/20標準，C3、C4和Cz點的前方2 cm處即C1、C2，兩者互作參考電極，記錄電極置于上肢拇短展肌和下肢踇展肌，刺激模式為短串電刺激，包含5個單刺激，每個單刺激時程50 μs，刺激間歇時間1～2 ms，刺激強度120～400 V，靈敏度50～200 μV，帶通30 ～ 3 000 Hz，分析時間100 ms，術中進行自身對照。術中的監(jiān)測點分別設在分離暴露動脈瘤，臨時阻斷前后，夾閉動脈瘤后，術后的監(jiān)測點設在夾畢后30 min內(nèi)。預警標準［3］：MEP波幅降低大于基線的50%。

1.3.4 MVD監(jiān)測方法采用EMS?9A（中國德力凱公司）超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀。術中超聲探頭直徑1 mm，發(fā)射頻率20 MHz，在暴露載瘤血管，動脈瘤體和瘤周穿通動脈后，用MVD微探頭呈30～60°安放于監(jiān)測部位，監(jiān)測載瘤血管和動脈瘤周圍相關血管的血流動力學數(shù)值，動脈瘤夾閉后重復測定，觀察對比動脈瘤夾閉術前后的變化。監(jiān)測均由同一術者完成。本組取夾閉前后平均血流速度變化超過20%為異常。

1.4 腦梗死診斷術后6、24、72 h和7d分別復查頭顱CT。

1.5 統(tǒng)計學方法使用SPSS 17.0（中文版）進行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)以例數(shù)及率（%）表示，采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗進行差異性分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

監(jiān)測組：梗死9例，預后良好4例，中度殘疾2例，重度殘疾1例，死亡2例，3例再次行去骨瓣減壓術。未監(jiān)測12，重度殘疾6例，植物生存6例，死亡8組：梗死44例，預后良好12例，中度殘疾 例，19例再次行去骨瓣減壓術。見表2。

表2 監(jiān)測組與未監(jiān)測組術后繼發(fā)性腦梗死發(fā)生率比較Tab.2 Comparison of the incidence of delayed cerebral infarction between 2 groups例（%）

3 討論

腦動脈瘤開顱術后DCI是指腦動脈瘤開顱術后局部腦組織供血障礙，導致腦組織產(chǎn)生局灶性或廣泛性、不可逆性缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的神經(jīng)功能障礙。DCI的發(fā)生發(fā)展是一個復雜的病理生理過程，除了與蛛網(wǎng)膜下腔血腫降解產(chǎn)物導致腦血管痙攣以及過量脫水治療導致明顯的血栓形成傾向有關外，主要還與術中以下因素有關：術中操作對血管壁的機械性損傷；載瘤動脈反復阻斷致腦組織缺血時間過長；重要血管的誤夾；瘤夾位置不當致載瘤血管變窄或穿支損傷；術中動脈瘤破裂；大腦高灌注壓等。術中臨時阻斷供血動脈可以減輕動脈瘤瘤腔的壓力，降低術中動脈瘤破裂出血的風險；但患者若缺乏充足的穿支血管代償鄰近組織供血，載瘤血管臨時夾閉后就可能會出現(xiàn)早發(fā)性或延遲性腦梗死的危險［4］；一般認為，從痙攣到缺血到梗死的時間界限為15～20 min，超出該時限將會使腦梗死發(fā)生的概率大大提升，因此術者要嚴格掌握臨時阻斷的時間，避免不可逆性損傷的發(fā)生。

對DCI應采取預防為主的策略，術中EP及MVD監(jiān)測能夠實時的反映大腦皮質(zhì)缺血狀態(tài)及神經(jīng)傳導通路的完整性，早期發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的腦組織損傷及腦缺血等變化，并在不可逆的神經(jīng)損傷發(fā)生之前采取調(diào)整動脈瘤夾、撤除臨時阻斷夾、減輕腦牽拉、罌粟堿沖洗等一系列應對措施，避免術后永久性功能缺失，從而提高治療效果，降低患者術后的致殘及致死率［5］。

本研究對前循環(huán)動脈瘤開顱夾閉的患者施行MEP+SEP+MVD指標動態(tài)監(jiān)測，其中SEP的變化與腦血流量具有高度的一致性，可以間接地反應腦血流量的變化，及早發(fā)現(xiàn)前循環(huán)供血區(qū)域與缺血相關的神經(jīng)元功能的改變，是動脈瘤夾閉術中反映急性腦缺血的一個極好的指標［6］。雖然SEP監(jiān)測對皮質(zhì)下感覺神經(jīng)通路的缺血比較敏感，但是由于缺血區(qū)域未必只在感覺通路上，也可出現(xiàn)在運動通路上，而SEP無法直接評估運動通路的完整性，此種情況即使引起缺血性改變也并非一定會出現(xiàn)SEP的異常，僅依據(jù)SEP未出現(xiàn)異常并不能排除腦組織沒有發(fā)生缺血性的改變。

由于MEP指標在反映運動區(qū)損傷尤其是運動區(qū)皮層下局部缺血方面優(yōu)于SEP監(jiān)測，所以可以彌補SEP監(jiān)測的不足，遂被逐漸應用于動脈瘤手術監(jiān)測并取得滿意的療效。當術中SEP和MEP同時出現(xiàn)監(jiān)測指標波幅降低超過30%即應提醒手術醫(yī)師注意，50%應視為高危異常，須立即查找原因，及時解除危險因素，將持續(xù)的監(jiān)測指標變化變成短暫的變化，盡可能有效地降低繼發(fā)性腦缺血的發(fā)生風險。由于載瘤動脈的阻斷時限并非固定，阻斷后如果出現(xiàn)監(jiān)測指標波幅降低超過30%，應在條件允許的情況下去除阻斷夾或間斷開放臨時阻斷夾。

國內(nèi)外學者陸續(xù)報道MVD在顱內(nèi)動脈瘤手術中的應用研究，建議常規(guī)應用于動脈瘤夾閉手術中［7］。MVD能顯示血管結構，通過典型的血流信號圖反映血流方向，輔助判斷血管通暢性，實時監(jiān)測動脈瘤瘤頸是否完全夾閉、載瘤血管、主要分支及穿通支是否通暢，且對于監(jiān)測較細的血管是否狹窄閉塞優(yōu)于EP監(jiān)測［8］。在觀察對比動脈瘤、載瘤血管、載瘤血管分支在夾閉前后的血流變化時，MVD監(jiān)測具有較高的準確性。

本組病例中監(jiān)測組梗死發(fā)生率明顯低于未監(jiān)測組并有統(tǒng)計學意義，說明術中EP及MVD監(jiān)測對預防顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤開顱夾閉術后繼發(fā)性腦梗死的發(fā)生有重要意義。但是任何術中輔助技術都不是絕對可靠的，全程多種監(jiān)測方法的聯(lián)合應用已經(jīng)體現(xiàn)了改善動脈瘤手術預后的重要作用，盡管術中監(jiān)測在動脈瘤手術中并未常規(guī)進行而且它的標準也未建立，但是聯(lián)合監(jiān)測對于改善動脈瘤手術預后、減少并發(fā)癥是至關重要的。